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关于对孝义市安信煤业“6.13”特别重大炸药爆炸事故的 剖析报告 在六月份的安全警示教育周活动期间，我公司组织所有管理人员对发生在距我公司仅数公里之遥的孝义市安信煤业于2008年发生的特大炸药爆炸事故案例警示片进行了观看，并进行了案例分析。现就本次事故谈谈我的一点看法和认识。 一、事故简况 2008年6月13日9时50分，山西省吕梁市孝义市安信煤业有限公司井下发生特别重大炸药爆炸事故，造成36人遇难和失踪，12人受伤，直接经济损失1291万元。 孝义市安信煤业有限公司原为村办煤矿，2006年3月，经山西省煤炭资源整合和有偿使用领导小组办公室批准，被列为单独保留矿井，改制为山西孝义安信煤业有限公司。该矿证照齐全，均在有效期内。但该矿自2006年以来，在井下非法越界开采。在合法区域内布置一个壁式回采工作面和两个掘进工作面，应付检查和复产验收。在合法区域和越界区域之间设有两处密闭用以掩盖越界开采，蓄意盗采资源。该矿地面建有容量为炸药两吨、雷管5000发的民爆物品库，但为逃避监管，又在井下越界区域内设置三个火工品存放点，存放炸药和雷管。 6月13日9时37分，井下人员发现，越界区域的一个火工品存放点冒烟着火，9时50分，井下发生第一次炸药爆炸，约5分钟后，又发生第二次爆炸。事故当班井下有60人作业，事故发生后，15人自行升井，45人被困井下。经抢救9名矿工脱险，共找到遇难矿工遗体35具。调查组认定，此次事故共造成35人死亡、1人失踪、12人受伤。 二、原因分析 （一）直接原因 井下违规存放大量炸药和雷管，1号火工品存放点存放的炸药因通风不良、温度升高而自燃，引起雷管和炸药爆炸；爆炸产生的高温高压气体及爆炸产物又引起2号火工品存放点的雷管炸药爆炸。火工品燃烧、爆炸产生的冲击波及有害气体导致井下作业人员死亡。 （二）主要原因 1、煤矿主体安全责任落实不到位 （1）严重违反《矿长保护矿工生命安全七条规定》的第二条，未在批准区域内实施正规开采，超层越界，巷道式采煤，非法盗采国家资源。 （2）井下违规存放火工品，管理使用混乱；违反《矿长保护矿工生命安全七条规定》第三条，炸药库未实现独立通风，存在无风、微风现象。 （3）“三超”生产，劳动组织管理混乱。 （4）未落实《矿长保护矿工生命安全七条规定》中的矿领导下井带班制度，未能及时发现隐患并排除。同时事故发生后也未能有效组织避险撤离。 2、政府及有关负有监管责任的部门履责不力 三、教训及反思 （一）盲目追求产量 煤矿负责人无视国家有关的法律法规，公然非法越界生产。正是这种贪婪，吞噬了36条鲜活的生命，酿出了如此的悲剧。 （二）管理混乱 井下违规存放火工品，埋下了事故隐患。加之管理涣散，最终导致火工品的燃烧、爆炸。 从深层次挖掘事故根源，本质上就是人的安全意识淡薄，麻痹松懈思想严重，漠视生命。 这就要求我们，首先要把“安全第一”的思想深深地烙印在灵魂深处，一思一想、一言一行，始终围绕安全这根主线，时刻如履薄冰、如临深渊，通过各种手段和办法强化培训，切实提高每位员工的安全意识。其次，强化管理，夯实安全管理基础，制定完善的责任制和制度。再者，深化责任和制度的落实。再完善的规章制度，如果只是停留在口头上、纸面上而未落实在行动中，一切都是徒然。最后，提升矿井的现代化、机械化、信息化水平，采用先进的设备、工艺；提升全员素质；强化安全质量标准化建设，推动“对标、贯标、达标”；推广“手指口述”，加强基层班组建设。 总之，作为一个煤矿负责人，不仅要统管全局，更是要时刻把安全放在首位，深刻吸取事故教训，警钟长鸣，做到“知责、履责”，严格执行《矿长保护矿工生命安全七条规定》，崇尚安全，敬畏生命，严格执行“安全第一、预防为主，综合治理”的安全生产方针，坚持“管理、装备、培训”三并重原则，切实提高安全管理水平，保证安全生产形势持续稳定好转。 山西煤炭运销集团利民煤业有限公司 矿长： 张高平