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热证胸痹补气探析 　【关键词】 热证　胸痹　中医药疗法 　　冠心病心绞痛属中医“胸痹”、“真心痛”范畴,病机为本虚标实,特别是其中标实之热毒证越来越受到学术界的重视,临证采用清热解毒之法可取得满意疗效,但笔者认为,若适当添加补气之品,可以遏制热毒之势,修复热毒对气阴的耗伤,能取得更好的效果。 　　1 热证胸痹的发病 　　《素问?至真要大论》云：“火热受邪,心病生焉。”《圣济总录》曰：“大抵心属火而恶热,其受病则易以生热。”因此,火热多系于心,心病可由于火热,火热之病多扰于心。 　　1.1 初病见热证 　　当今全球气候变暖,气温升高,增加了热邪袭人的机会,外感六淫火毒之邪内侵,热入营血或逆传心包,或瘀滞而从阳化热化毒,导致心火亢盛。现代人生活水平普遍提高,过食肥甘厚味,偏嗜烟酒,导致脾胃运化失司,痰浊瘀血阻滞,瘀而化火；加之情欲不制,五志过极化火,七情内伤,气机郁结,郁久化火,心肝火旺；或素体阳气过盛,功能亢奋,以致伤阴耗液,化生内火,痰热内盛,痹阻心脏,脉络不通,故而作痛。 　　1.2 久病见热证 　　胸痹之形成,是正虚邪凑斗争日久的结果,病程慢性迁延发展,可见热证,气阴虚衰为生热之源。邪之所凑,其气必虚,气虚则推动血液运行作用减弱而致瘀,温煦推动津液代谢无力则可生痰。虚、痰、瘀常相兼出现,变证丛生,痰瘀之邪在体内郁结日久必然化热,热邪又灼津成痰,痰热互结,或久服温燥辛烈药,日久则化热,或素有阴虚阳亢者,内生气滞痰瘀而生热。 　　2 治法探讨 　　胸痹热证的治则治法古人亦明确提出,如《医门法律》强调“火多实则或散或清之”。热盛生火、火极为毒是热证胸痹发生、发展的重要病理过程,治疗上应从清热解毒立论,以期热清毒除。对于在上、在内之热毒,常用清热解毒法,方选黄连解毒汤、葛根芩连汤、清宫汤、四妙勇安汤等；对于在内、在下焦热毒之邪,利尿通便是毒邪排泄的出路,常用排毒泄热法,方选大黄泻心汤、凉膈散等。 　　此外,热邪其性为热,能直接消灼津气,热邪与气虚在胸痹病变的过程中,互为因果,损伤脉络,正如《内经》所谓“壮火食气”、“邪之所凑,其气必虚”。有邪存在就会损伤正气,有一分热邪便有一分阴伤、一分气耗,热邪愈盛,气耗愈严重。另外,热邪入侵人体,正气奋起抗争,邪正斗争、消长,不论是正胜邪退或邪胜正虚,总有正气虚的病变存在。 　　自从朱丹溪提出治“诸痛不可补气”之说后,很多医家主张治痛不用补法,如明代龚信《古今医鉴?心痛》说：“诸痛不可补气,气旺不通,而痛愈甚。”但针对热邪时刻耗伤津气的情况,清热法只能间接防治气虚病变,而补气之品直补其气则是防治热邪耗气的主要治法,常用药物如人参、西洋参、太子参、党参、黄芪、炙甘草等。在药味数量和用量上,根据邪热盛衰、气耗轻重而投用相应的补气药,灵活掌握,不可视为禁忌。补气药虽甘温,但非桂附之大热助邪生热,且多在苦寒清热、养阴生津等寒凉药物配合下使用,不必虑其有助热之弊[1]。李杲《脾胃论》云：“火与元气不两立,一胜则一负。”因此,适当补气可以遏制热毒之势,修复热毒对气阴的耗伤。 　　　3 现代研究 　　冠心病发病机制中的炎症学说,为清热解毒类方药的应用提供了现代医学理论依据。炎症可通过损伤内皮细胞功能而影响冠心病的发生、发展。C反应蛋白(CRP)是反映各种急慢性炎症敏感的指标,血管性血友病因子(vWF)是反映血管内皮损伤的特异性标志物,解毒活血法治疗冠心病热毒瘀结型疗效显著,并能降低CRP、vWF水平[2]。清热解毒法能提高超氧化物歧化酶活性,抗自由基损害,减少一氧化氮的生成,抑制肿瘤坏死因子α的产生、释放,减轻炎性反应[3]。而益气方法的现代研究也发现,芪参益气滴丸可显著降低hs-CRP水平[4],用补气活血的黄芪、太子参和当归,可改善血管所处的环境,减少慢性炎性细胞浸润,使血清肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β、白细胞介素6水平显著下降[5]。 　　近几年来,对清热解毒药物和益气活血方抗动脉粥样硬化和预防治疗冠心病进行了大量理论、实验和临床方面的研究,两类药物在防治冠心病、调节机体免疫方面具有协同作用,均可调节脂质代谢,抗脂质过氧化,抑制血小板聚集,促进纤维蛋白溶解,抑制平滑肌细胞增殖,保护血管内皮功能,抑制炎症细胞浸润,调节相关活性多肽及基因表达。 　　4 典型病例 　　患者,女,65岁,退休,2005年8月6日初诊。7年前突发急性前间壁心肌梗死,住院缓解后未再系统治疗。20 d前突感胸闷不适,烦乱欲死,胸部隐隐刺痛,疼痛时牵至左肩背部,每日发作2～3次,每次持续1～3 min,心悸且慌,头晕,食欲很差,恶心,腹胀,大便干,乏力,舌红,苔黄厚燥,脉弦滑。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段呈水平下移0.1～0