金属非金属地下矿山建项目安全设施竣工验收表.PDF

附件1 金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表 1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75 号）及 《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一„2015‟68 号）编制，用于金属非金属地 下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。 2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。 3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设 施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。 4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告， 以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行 现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。 5.检查结果分为 “合格”和 “不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。 6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。 一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日 安全设施 检查 检查 序号 检查项目 检查内容、检查方法 存在问题 类别 类别 结果 1 “三同时”情况 检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审 批；存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。 1.1 安全设施设计 ■ 检查方法：查阅安全设施设计批复文件及重大设计变更批 复文件。 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设 施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具 1.2 项目完工情况 ■ 备安全生产条件，并提交自查报告。 检查方法：查阅单项工程验收资料、自查报告。 检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施 1.3 安全设施验收评价 ■ 验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。 检查方法：查阅安全设施验收评价报告。 子项验收结论 2 相关单位资质 检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施 2.1 施工单位 ■ 工。 检查方法：查阅施工单位资质证书。 检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行 2.2 监理单位 △ 监理。 检查方法：查阅监理单位资质证书。 子项验收结论 二、开拓与开采 验收人（签字）： 年 月 日 安全设施 检查 检查 序号 检查项目 检查内容、检查方法 存在问题 类别 类别