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一篇了解：全膝关节置换术后膝关节不稳的诊治 作者：壮云翔 文章来源：骨科时间 膝关节不稳定是全膝关节置换（ TKA）失败的最重要的原因之一，约 10%～20% 的 TKA 翻修由此原因造成。 在美国及澳大利亚，膝关节不稳是造成晚期翻修的最常见的原因之一。有研究报道称膝 关节不稳定是 TKA 术后最为常见的早期并发症之一，术后头 5 年其发生率高达 26%, 它同 时也是造成翻修的第二大原因，仅次于感染。 近期 Umberto 等人在 orthopedics clinics 上撰文介绍了膝关节置换术后不稳定的 相关内容。 膝关节不稳定并不总伴有膝部不适。其成因也多种多样，包括：手术操作不当，选择的 假体设计不佳。 膝关节不稳定的治疗需基于准确的诊断。而准确的诊断则需要全面的病史搜集及体格检 查。对于任何出现的症状及体征也需要细致的评估。例如，CR 型的 TKA 可能会出现后交叉 韧带迟发断裂继而出现屈膝不稳定。 胫股关节不稳定可以分为三种不同的类型：屈曲不稳定，过伸不稳定和伸直不稳定。 膝关节不稳定的评估 评估膝关节不稳定的第一步是病史回顾及体格检查，需要注意以下几个方面：初次 TKA 时的手术适应证；术前存在的畸形及挛缩情况；膝关节手术史；切口并发症；当前的不稳定 感觉；症状开始的时间；反复的关节积液；局部疼痛。 以上这些检查需要尽量准确，但其关注点除了膝关节本身外还应该注意导致膝关节不稳 定的关节外因素。因此在评估膝关节之前，首先应该排查全身或局部可能存在的神经、肌肉 病变，髋关节或踝关节畸形以及疼痛的区域（尤其是鹅足及 Gerdy 结节）。 膝关节内外翻应力测试应在完全伸直位，屈膝 30 度和 90 度来评估膝关节的稳定性。 膝关节前后松弛度应该通过前后抽屉实验来评估。一个比较有用的方法是患者坐立于检查床 上，膝关节屈膝至 90 度自然下垂，通过晃动足部来评估屈膝间隙增加的程度。 对于评价 TKA 术后的疼痛，我们首先应该应该排除感染的可能，这是导致 TKA 失败的 首要因素。目前肌肉与骨骼感染协会（Musculoskeletal Infection Society ）以及相关支 持性研究已经提出了标准的诊断路径。其诊断检查包括 ESR，CRP，关节穿刺取关节液行白 细胞计数，分类以及细菌培养。也正是因为这样，关节穿刺经常被用于排除感染。关节不稳 定可表现为由于关节内的微损伤引起的关节积血，这也是诊断关节不稳定的一条线索。 影像学分析 膝关节的影像学分析应该包括假体位置，肢体对线以及假体相关部件的位置。常规的拍 片应包括：膝关节正侧位，双下肢全长负重位，髌骨切线位片。膝关节正侧位片还应包括内 外翻应力位片，借此评估内外侧副韧带的的状况以及确认是否存在可复位的畸形。 侧位片应在完全伸直，屈膝 90 度完全屈膝位三个位置分别拍摄。通过不同的位置来评 估胫骨相对于股骨的移位情况，假体位置，屈膝间隙，胫骨后倾情况。全长位片则有利于通 过参考对比股骨和胫股解剖轴及机械轴来评估假体的位置。同时应该比较术前，术后即刻的 X 光片以及便对疾病的演变有进一步了解。 当怀疑假体存在对线不良的情况下应该进行 CT 扫描。尽管证据不多，但 MRI 也可以 用来评估软组织及假体的旋转情况，不过想要获得这样的资料存在一定的技术要求，即使使 用金属伪影抑制技术也有一定的难度。 屈曲不稳定 屈曲不稳定可见于没有影像学证据的对线不良或假体松动的患者。这个问题一直以来都 存在漏诊的情况。尤其 CR 假体的病例。当然，屈曲不稳定也可见于 PS 假体的患者。这些 患者症状与体征表现多样，从普通的不适感到膝关节完全脱位。 在 CR 患者中，导致屈曲不稳定的原因包括：手术操作不当或后期后交叉韧带失效。手 术操作不当包括屈曲间隙松弛（例如：股骨假体选择过小或胫骨过大后倾），也或是对术前 后交叉韧带即已断裂存在误诊。当然也应该避免过紧的屈膝间隙，这样更容易导致患者术后 出现膝关节僵直。手法松解并过度屈曲牵拉 PCL 可能导致迟发性后交叉韧带断裂并屈曲不 稳。在一些缓慢进展的不稳定病例中，PCL 可出现退变, 进而导致屈曲不稳定。另外，我们 在临床上也可以观察到在屈膝 90 度时，小腿在重力下垂时会出现胫骨后坠的现象。 PS 假体是通过聚乙烯立柱及股骨凸轮机制来防止膝关节完全脱位。不过不平衡的的屈 曲间隙可能会影响膝关节稳定性，从而导致胫骨前移及不稳定。2005 年 Schwab 及其团队 分析 10 名屈曲不稳定