体格检验报告POL993.PDF

个人资料 保 安 人 员 许 可 证 申 请 人 ／ 持 有 人 体 格 检 验 报 告 注意 ： 本 报 告 必 须 由 注 册 医 生 签 发 ， 并 须 于 签 发 后 四 个 月 内 提 交 警 察 牌 照 课 作 申 请 保 安 人 员 许 可 证 或 证 明 持 证 人 仍 然 适 合 担 任 保 安 工 作 之 用 (见 第 5 页 注 (1 )) 。 第 I 部 ： 许 可 证 申 请 人 ／ 持 有 人 的 个 人 资 料 姓 名 ： 许 可 证 类 别 ： * 甲 ／ 乙 ／ 丙(*删 去 不 适 用 者 ) ( 请 以 正 楷 填 写 ) 出生日期： 年龄： 性别： 身分证号码: 地 址 ： 电 话 号 码 ： 第 I I 部： 病历／情况 ( 由 主 诊 医 生 协 助 填 写 ) 你曾否因病而需住院或接受长期治疗？ 是 ／ 否 (见 第 5 页 注 (2) ) 若然，请提供资料。 你曾否因任何症状而不能工作？ 是 ／ 否 ( 见 第 5 页 注 (3) ) 若然，请提供资料。 本 人 谨 此 声 明 ， 本 人 已 如 实 回 答 关 于 曾 患 疾 病 和 现 在 健 康 的 全 部 问 题 ， 亦 没 有 隐 瞒 任 何 关 于 本 人 健 康 的 资 料 。 签 署 ( 申 请 人 ／ 持 证 人 ) Pol. 993-chi (Rev. 12/2015) 第 I I I 部： 评估 (医 生 在 评 估 前 应 细 阅 第 4 页 所 列 的 不 同 类 别 保 安 工 作 的 职 责 ) ( “” 适用者) 附注 1. 视 力 ： 没 有 有 任 何 眼 疾 或 视 力 失 调 ， 以 致 在 佩 戴 矫   正 视 力 镜 片 后 ， 按 施 氏 视 力 表 测 定 的 视 觉 敏 锐 度 仍 低 于 6/36( 甲 类 保 安 工 作 )、 6/24(乙 类 保 安 工 作 )或 6/18(丙 类 保 安 工 作 )？ 2. 精 神 状 态 ：