健康评价课程实习指导.DOC

《健康评估》课程实习指导 目 录： 实习一 护理评估会谈实习 实习二 全身一般状态及头颈部评估 实习三 胸部及肺部视、触、叩诊检查评估 实习四 肺部听诊及综合征实习 实习五 心脏视、触、叩诊检查评估 实习六 正常与异常心脏听诊评估 实习七 心电图检查（一） 实习八 心电图检查（二） 实习九 腹部检查评估 实习十 脊柱、四肢和神经反射评估 实习十一 心理、社会、家庭评估要点实习 实习十二 护理病历书写 实习一 护理评估会谈实习 一、实习目标 1．掌握护理评估会谈方法及护理健康资料采集内容 2．完成护理评估会谈记录表 二、方法及步骤 用会谈的方式了解患者疾病的发生、发展变化过程，以及由此而产生的躯体不适、活动障碍、心理反应，结合以往的健康状态、生活习惯、家庭背景、工作环境，予以判断患者目前存在哪些需要解决的健康问题和需要观察及预防的潜在的健康问题。 会谈步骤： （1）准备：环境舒适、不受干扰；时间宜安排在入院就绪后，不宜在就餐时或其他不方便的时间；确定会谈目标；了解患者基本情况以确定交谈方法。 （2）进入会谈：包括自我介绍、询问入院感受及一般情况，逐步进入会谈主题。 （3）实质性会谈（探讨问题）：按护理病史顺序逐步进行交谈。 （4）结束会谈：复述部分内容，以纠正沟通过程中理解的或口误所出现的错误。解释患者提出的问题，有礼貌地结束会谈并致谢。 三、病史采集内容 （一）一般资料：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系电话、入院日期、入院方式、医疗费用支付形式。 （二）主诉：患者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间。 （三）现病史（目前健康状况）：患者自患病以来健康问题发生、发展及应对的全过程。包括： 1．起病情况：发生时间（公历）、起病缓急、可能原因及诱因。 2．主要症状及其特点（系统描述）：部位、性质、持续时间、发作频率、程度、使其加重和缓解的因素，伴随症状。 3．病情的发展演变过程：有无症状变化（起病时情况、持续发作抑或间歇发作、进行性加剧还是逐渐好转）、有无新症状的出现。 4．诊疗和护理经过：诊疗经过指发病后做过哪些检查、接受过哪些治疗，包括检查地点、时间、方法、结果，治疗时间，所用药物（名称、剂量、用药时间、疗程）、疗效和不良反映，接受过哪些特殊或专科护理；患者对所接受的诊疗及护理措施的自我评价。注意：患者所述病名及药名应加双引号。 5．有意义的阴性病史，尤其是有鉴别意义者。 6．一般状况：精神状态、出汗、饮食、大小便、睡眠、体重改变及劳动力情况。 7．疾病对患者的影响：患者对自己目前健康状况的评价、有关健康问题对其生理、心理及社会各方面带来的影响；如日常生活能力的影响、心理情绪变化以及给家庭带来的负担等。 （四）既往健康史（past health history）：既往一般健康状况，包括： 1．与现病史无关的儿童或成人期所患疾病。 局部病灶史：如龋齿、扁桃腺炎、鼻窦炎、中耳炎、咽喉痛等； 传染病史：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、疟疾、肺结核等； 按发病年月顺序描述各种疾病症状、治疗经过、时限、有无后遗症等。 2．预防接种史：预防接种类型（尽可能注明名称）及预防接种时间。 3．过敏史：记录有无食物、药物或环境因素中已知物质的过敏史。如有过敏，应记录过敏时间、过敏原和过敏反应的情况。 4．外伤手术史：受伤时间、原因、部位；手术名称、日期。 （五）个人史：出生地，儿童应了解其出生情况、生长发育及喂养情况；所到地方及居留时间、生活习惯、有无烟酒嗜好、经济情况、文化水平、职业（工作性质、环境、时间、接触化学物情况、工作职业态度），特别询问有无毒物或疫水接触史、传染病接触史，必要的情况应询问冶游史及性病接触史。 （六）婚姻及月经生育史：月经初潮年龄、周期、行经期、末次月经日期，经量及颜色，有无血块、经痛、白带（量、嗅味、性状），停经日期，结婚年龄，爱人健康情况（若死亡，应询问死因及时间），性生活情况（必要时询问）；妊娠次数及产次、生产情况（平产、难产或手术产、流产、早产或死胎），产后情况（大出血、产褥热）。 （七）家族史：家庭成员健康情况，家族中是否有同类病史，有无传染病（结核、肝炎、梅毒）；是否有遗传性疾病（如血友病