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运动与制动的利弊 励建安 南京医科大学 教授、博导、主任医师 制动(immobilization) 临床和康复医疗最常用措施： 卧床休息 局部固定（石膏、夹板） 神经麻痹 三种制动方式可以单独或同时使用 制动的意义 降低组织和器官能量消耗，保护受损或功能障碍的组织和器官功能，避免功能失代偿。 减轻损伤局部的疼痛和肿胀，保证损伤组织的自然修复过程。 减少在病情不稳定的情况下发生进一步损伤或新损伤的危险。 逆向思维 任何事物都有利弊两面 临床制动措施是否有弊端？ 这些弊端对康复治疗的影响？ 是否会导致继发性功能障碍/并发症？ 制动的问题 心血管系统 呼吸系统 骨关节系统 内分泌系统 神经系统 消化系统 泌尿系统 心血管系统 血容量 血流速度 血液粘滞度 血栓形成 心血管功能 心脏负担 心理因素对心血管的影响 血容量减少 20天强制性卧床 血浆容量减少15?20% 总血容量减少5?10% 心脏容量减少11% 左心舒张末期容量减少6?11% 每搏量和心输出量降低6?13% 基础心率不变或增加 循环功能减退导致运动能力减退 血容量变化的机制 血流速度降低 动脉 腹主动脉减少24% 股动脉减少50% 大脑中动脉有所减低 冠状动脉流速保持不变 静脉 下肢静脉血流阻力增加91% 静脉顺应性增加 血栓形成增加 血液粘滞度增加+血流速度缓慢 血栓形成的机会明显增加 深部静脉血栓 血栓性脉管炎 肺栓塞 冠心病：诱发心绞痛和/或心肌梗死 脑血管病：导致再发 有氧运动能力降低 由于血容量下降，心功能减退，导致有氧运动能力降低。 长期卧床后最大运动能力每天下降0.9%，与老年生理性衰退的年下降率相似。 血管调节功能减退 主要表现为体位性低血压。 卧床2-3天即可发生。 与血管舒缩功能障碍有关。 焦虑和抑郁 卧床 焦虑 抑郁 焦虑/抑郁 心血管应激 全身影响 心脏负担 心衰患者的体位 心梗患者的体位？！ 何种体位心脏负担最轻？ 心脏负担增加的相关因素 应激 体位 体力负荷 自主神经反应 活动强度（METs) 大便卧位： 4.0 坐位： 3.6 步行1.6公里/时 1.5-2.0 2.4公里/时 2.0-2.5 自己进食 1.4 穿衣 2.0 写作(坐) 2.0 上下床 1.65 康复措施 坐位 呼吸调节 四肢活动 站立和行走 坐位大便 保证适当血容量 呼吸系统 肺循环是低压系统。 通气/灌流比例决定生理死腔动态变化 卧位的呼吸改变 生理死腔增加 通气/灌流比例失调。 通气效率降低 卧位时横膈上抬，肺扩张限制。 痰液增多，排痰困难 支气管分泌液容易积聚在背部肺叶 重力因素导致咳嗽动作困难 痰液积聚，诱发肺炎或支气管感染。 康复措施 坐位 呼吸肌训练 咳嗽训练 胸部拍打 体位引流 理疗 骨关节-Wolf氏定律 骨骼的密度和形态取决于施加在骨上的力 制动-骨质疏松 骨骼的凸起部位都是受力部位 骨骼应力降低，导致骨质疏松 骨密度越高的骨骼，制动后骨质疏散越明：跟骨、脊柱 骨质疏松的后果：疼痛、微小系列骨折、血钙代谢异常及后遗症 中国首位航天员杨利伟 骨钙代谢 骨钙负平衡在卧床早期即可发生，尿钙分泌在制动7周时达到高峰。 骨钙降低与制动程度有关。 完全性脊髓损伤6个月的患者跟骨密度降低67%，而健康人卧床同样时间仅降低1.5%。 年轻者的骨质丢失更为明显。 高钙血症 常见而又容易忽视的水电解质异常 长期卧床的儿童高钙血症高达50% 卧床休息4周出现症状性高钙血症 高钙血症症状 非特异性症状：食欲减退、腹痛、便秘、恶心和呕吐。 进行性神经体征：无力、低张力、情绪不稳、反应迟钝，昏迷。 心血管症状：严重高血压。 老年性骨质疏松症 骨钙的走向？ 血钙的变化？ 钙吸收的变化？ 补钙的策略？ 运动的价值？ 关节功能障碍 制动造成关节功能障碍 肌纤维纵向挛缩 关节内粘连 关节囊挛缩 关节软骨退行性变 康复措施 关节被动活动 手法、CPM、理疗、按摩 关节主动活动 电刺激运动 助力运动 主动运动 抗阻运动 直立：坐和站立 肌肉萎缩 肌肉横截面减少 肌纤维纵向萎缩和挛缩 快肌纤维减少超过慢肌纤维 萎缩肌肉中脂肪和结缔组织相对增多 肌肉萎缩的影响因素 制动时间 肌横截面1月减少10?20%，2月减少50% 制动方式 神经瘫痪石膏固定卧床休息。 抗重力因素 姿势肌非姿势肌；下肢上肢 肌力减退 完全卧床休息肌力降低每周10?15%，3?5周可达50%。 膝关节手术后27?43天股四头肌肌力降低可达40?80%。 下肢肌力减退比上肢显著。 肌力减退的影响因素 肌肉横截面减少 运动单元募集明显减少 步态不稳和运动协调性降低 恢复活动1周后肌力恢复50% 康复措施 力量训练 耐力训练 等长收缩运动 可以减轻肌肉萎