病案的规范书写(究生入学教育).ppt

病案的规范书写 河北省人民医院医务处 高丽君 Why ? 医疗纠纷与医院 自2002年最高人民法院颁发关于民事诉讼证据的若干规定和卫生部颁发医疗事故处理条例实施以来，医疗官司成10倍地增长。纠纷仍程增长趋势。 哈尔滨天价医疗费调查 是涂改还是修改病历？ 患者翁某与哈医大二院的医疗费纠纷，经过几轮密集追踪报道，此事因花费总额达到“500万元以上”的天价，成为当年影响最大的医疗纠纷案。 中纪委调查组认为，哈医大二院的主要问题为“大量涂改病历、过度收费、违背会诊制度、使用了未经准入的药品、自购药品有丢失、输血和血液运输等管理混乱等”。 纠纷的原因 1、服务态度 态度生硬 解释不足 2、医疗质量 医疗技术、临床经验不足 违反规章、制度（纱布清点、全麻插管） 病历书写 案例1： 2002年，14岁的余某因恶心、呕吐等症状到张家港某医院就诊，诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症。经过医院奋力抢救无效后死亡。患者家属认为医院在抢救其女儿的过程中存在过错。在交涉无果的情况下，这对夫妻把该医院告到张家港法院。经鉴定，医院在这一事件中并不构成医疗事故，却因不规范病历被法院认定对病人家属造成精神损害，被判决承担1.7万余元的经济补偿责任。 2005年，37岁的刘女士来到某医院检查为陈旧性宫外孕形成腹部包块，在随后的手术过程中，发现是因输卵管和卵巢粘连在一起形成包块，结果医生在将包块完全切除后，却没有将切除卵巢一事记载在病历书上。半年后，在一次Ｂ超检查中，她发现自己的卵巢消失了，便到该院查阅病历，发现医院的病历记录上没有相关记录。经过调查核实后，刘女士将该院告上法庭。该院调查，虽然医生在手术过程中无任何失误，但是按照有关规定，该院医生违反了医疗文书的“谁主刀谁书写手术记录”的原则。 医院易败诉的情况 建立医疗证据的举证倒置的法律，医疗机构举证不能的几种情况 病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 患方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1 、2 种情况 患者权益与病案功能 病案涉及的患者权益 —— 有知情权 —— 生存权 —— 隐私权(电话) —— 财产权 传统病案的作用 医疗 研究 教学 病案的新功能 医疗付款 法律证据 医疗、研究、教学 医院管理及其他 何为病历-what？ 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历-how ? 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病案的基本要求 病历书写应当客观、真实、准确、规范、恰当、及时、完整 记录方式的不合法 使用不恰当的墨水或笔，病历要求要蓝黑墨水、碳素墨水书写，需要复写的病历要求用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 住院志 住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、２４小时内入出院记录、２４小时内入院死亡记录。 病程记录的书写 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。如2007-3-4 21：00 常见问题 日常病程记录 日常病程记录要求：对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少５天记录一次病程记录。 首次病程记录 首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，需有上级医师签字。（如主治医师以上人