感染病原体检查的干问题探讨.ppt

感染病原体检查的若干问题探讨 汪阳林 telwangyanglin@ luan_mj@ 实际工作中存在三个问题 1、细菌培养结果回报太慢了 2、依据症状判断有感染，回报结果是正常菌群，临床需要的是感染菌及药敏结果 3、结果报告的敏感药物实际临床疗效不佳，而有时报告耐药的药物实际治疗效果还不错，是不是给临床报告的细菌就是致病菌呢？ 第一个问题 细菌培养工作有它的特点，而我们临床工作时做好沟通，临床提供患者的症状表现、流行病学情况，以及临床的判断、抗生素使用及疗效情况，实验室反馈培养药敏工作的进展，一起分析判断感染菌 我们可以先搞好流行病学统计工作，一起建立起各科的经验用药，包括各科自己的抗生素三线管理 第二个问题 微生物学检验标本送检要求很严格。我们关注一下送检标本的质量问题，送检有效标本。使病原菌少漏检，也减少非致病菌对标本的污染 有些项目在二级生物安全实验室不能开展，所以临床开医嘱时要明确目的 培养的阳性率是有限的，高度怀疑存在感染时，建议多次采样送检 第三个问题 原因很复杂 1、体外药敏试验和体内用药确实存在差异 2、感染部位因药代动力学原因，起作用的药物浓度不能达到治疗效果。这点需要我们共同学习进步，共同提高 3、实验室的问题：试剂的问题；致病菌的判断失误、病原菌漏检等等 4、标本送检有效性问题。病原菌会被杂菌的生长抑制，有些苛养菌、厌氧菌等会在检验前就已死亡 影响致病菌判断的原因分析 患者早期抗生素的不规范使用，选药和剂量以及不按时用药，使感染性疾病表现不典型，一些致病菌生长特性表现不典型，菌群失调，条件致病菌掩盖了原发病原菌 一些介入性治疗手段（包括静脉给药），直接将条件致病菌植入体内，从而引发感染，其中有一些菌从未在人体内检出过，用有限的手段不能准确鉴定 感染的发生源于两个方面 社区内获得性感染，多为传统病原微生物感染 院内感染，导致感染的病原微生物不好判断，多重感染、多部位感染的情况多见，检出的细菌耐药率高，抗菌谱相互矛盾，临床选药很困难 病原体也可分为两大部分 传统致病菌：如有明显特征性感染症状、微生物检查会得到相应的特征性的病原体检查结果。如丹毒—A群链球菌（C群、G群少见）、蜂窝织炎--A群链球菌和金黄色葡萄球菌、布鲁氏杆菌病—布氏杆菌、志贺氏菌、沙门氏菌、霍乱弧菌等 条件致病菌--一切皆有可能 确定是条件致病菌引起感染的前提条件 有基础病：如血液病、肿瘤、糖尿病、HIV患者等，机体抵抗力评价低 有糖皮质激素长期使用史 广谱抗生素长期使用 免疫抑制剂的使用 或者 有介入治疗史，包括侵入性操作 如静脉注射、手术等，把条件致病菌直接带入人体无菌腔隙，引起植入性感染 人体各部位常见的正常菌群 人体正常无菌部位 中枢神经系统（脑脊液）、循环系统（血液）、胸腔、腹腔、肾脏、膀胱、后尿道、前列腺、子宫、鼻旁窦、气管、支气管、肺泡、内耳、关节腔等 留取细菌学标本时，必须无菌操作、注意抗凝 标本检验时，也更要无菌操作 再看看感染的问题 全身性感染 局部感染 全身感染—感染过程 机体与病原菌相互作用中，由于机体的免疫功能薄弱，不能将病原菌限于局部，以致病原菌及其毒素向周围扩散，经淋巴道或直接侵入血液，引起全身感染。 在全身感染过程中可能出现下列情况： 为什么大力推行血培养 观念的改变 2009年美国微生物专家介绍工作经验时，将工作量与中国各大医院进行了对比，我们发现国内各类标本和血培养标本的构成比与美国相比正好相反，结果值得我们大家回味。 血培养较其他标本更容易标准化，结果准确，临床意义更大，对临床用药的帮助更大 我们可以把血培养工作做得更好 仪器的引进，培养基营养成分丰富，阳性率提高了，阳性报告时间缩短了，一般阳性报告时间也就是3-4天，与其他标本检验时间大致相同； 双瓶双套的观念实行可以解决： 污染菌报告问题 导管相关性血流感染诊断问题 怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发热或体温过低 休克，寒战，僵直 严重的局部感染 心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快 血培养的时间 临床症状出现之后，应该尽可能早地采血培养。在应用抗菌药物之前采血培养是最理想的。如果患者已经应用抗菌药物进行治疗，我们应该在下一次用药之前采血培养。 通常我们推荐在最短时间（例如1小时内）内连续采血2至3套（2瓶/套）。留有时间间隔的采血（例如1-2小时分开采集）适合于连续监测被怀疑有感染性心内膜炎或其他的血管内感染（导管相关性）菌血症和真菌血症的患者。 在不同的临床症状情况下，关于血培养时间的介绍 增加厌氧血瓶的意义（双瓶） 覆盖了厌氧菌培养的需要 增加了总检测血量，提高阳性率 厌氧血瓶内营养成分高，有利于草绿色溶血链球菌以及苛养菌（肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟氏菌、流感嗜血杆菌等）、布氏