急性淋巴细胞白血治疗进展.pdf

·16· 急性淋巴细胞白血病治疗进展 刘霆 四川大学华西医院血液科 认的预后不良因素包括：年龄；发病时白细胞计数；不易或未能达到完全缓解；特异的染色体异常；以及免疫表 型等。近年来在分子生物学上的进展为临床上根据细胞遗传学特征更为准确地识别ALL预后不同的分组，并根 据其危险度调整治疗策略，使治疗更加个体化和高效低毒。新的治疗策略使成人ALL的完全缓解率几乎与儿童 仅30％～40％。因此，如何延长DFS，仍然是成人ALL治疗的主要难点。 1急性淋巴细胞白血病的经典治疗 目前，ALL化疗的主要内容仍然是序贯地进行诱导缓解、巩固治疗、和至少持续2年的维持治疗。治疗的目 的是恢复正常造血，预防耐药克隆的出现，对庇护所如中枢神经系统(CNS)的预防，以及通过缓解后的巩固治 疗清除MRD。 1．1诱导缓解治疗 成人ALL最常用的诱导缓解方案包括长春新碱、泼尼松、蒽环类，L一门冬酰胺酶。长春新碱加类固醇激素 解时间约为18个月。用地塞米松(DX)替代泼尼松，表现出更强的抗白血病活性和脑脊液中更高的药物水平。 上述联合用药方案己经能够获得相当高的缓解率，在上述方案的基础上再加上环磷酰胺(CTX)、阿糖胞苷 (Ara—C)和其他药物难以证实CR率是否会有进一步的提高。但强力的诱导缓解治疗可能会对疾病缓解时间 呤(MTX)。在诱导缓解治疗期间，生长因子的应用能减轻骨髓抑制，并使强力化疗方案能够及时实施。 1．2巩固治疗 包括改良的诱导缓解方案，序贯的巩固治疗方案，和造血干细胞移植。由于各个临床研究中，巩固化疗的疗 程数、化疗时间，方案中各药物的组合各不相同，很难评价治疗方案中各组成成分的作用。目前的治疗策略倾向 受一个疗程的早期强化治疗，或者在第20周时接受一个疗程的晚期强化治疗，或者两者都接受。尽管5年DFS 只有轻度增加，但早期的强化治疗预防了疾病的复发。德国多中心的临床试验根据亚型和危险分组进行强力的 加大齐q量Ara_c。在高危组，第二个疗程的诱导缓解方案用大剂量Ara-C(3 g／m2，4次)加米托蒽醌方案。标危 提高高危组的CR率和DFS。与其他高危组病例仅获得19％的持续CR率相比，注意到Pro—BALL病例能获得 中，201例只接受维持治疗，而187例先接受巩固治疗，然后接受维持治疗。随访8年时，巩固一维持治疗组有 表1儿童和成人ALL患者细胞遗传学亚群和生存率比较 出现频率(％) 5年DFS(％) 成人 儿童 成人 儿童 TEI从MLlt(12；21) 1-3 20—25 罕见 90 MLUAF4t(4；11) 5—7 22 0 20 BCPdABLt(9：22) 25—30 5 10 20—40 Hyperdiploid 5 25 10-40 80—90 Normal 30 9—37 40 70-87 karyotype 生堡堡堂金筮!∑屋全垦自鱼疸堑i捡暨筮真厘全垦壁迨焦自堡痘堂莶婴i蝗迨塞堑塑 ·17· 36％的病例，单用维持治疗组有37％的病例仍处于缓解中。由于治疗毒性和依从性的问题，只有35％的随机分 到强力巩固治疗组的病例在预期的时间表内完成了他们的治疗，似乎强力的CR后治疗并不影响持续CR率。 增加巩固治疗的力度导致的结果不一，且在某些临床试验中患者对其依从性受到质疑。是否会有特殊的疾病亚 群从这种治疗中获益仍有待于进一步研究。 1．3维持治疗 延长维持治疗时间超过3年，并无任何优势。但省略维持治疗与DFS率降低有关。强力的维持治疗剂量与传统 的维持治疗