3不稳定性心绞痛临床路径-征求意见稿.doc

PAGE PAGE 1 不稳定性心绞痛临床路径 （县医院版，征求意见稿） 一、不稳定性心绞痛临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为不稳定性心绞痛（UA）（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定性心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA指南建议。 1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。 2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。 3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。 4.临床类型： （1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。 （2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到III级）。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。 （4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1 个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA指南建议。 1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。 2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。 3.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期转上级医院行冠脉造影和血运重建治疗。 4.改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为：7-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码； 2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病 3.当患者同时具有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 （六）就诊当天进行的检查检验。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型； （2）凝血功能、肌红蛋白、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂； （3）心肌损伤标志物（肌钙蛋白）（如6小时内阴性，应在症状发作后8-12小时复查）； （4）心电图。 2.根据患者具体情况可查： （1）D-二聚体、N末端脑利钠肽原（NT-proBNP）； （2）尿、便常规+潜血； （3）血气分析； （4）胸部X光片、超声心动图。 （5）冠脉CTA（疑诊急性冠脉综合症患者，心电图和心肌标志物测定正常）。 （七）选择用药。 1.抗心肌缺血药物： （1）硝酸酯类药物：可考虑选择 = 1 \* GB3 ①硝酸异山梨酯10-20mg，每日三次口服； = 2 \* GB3 ②单硝酸异山梨酯20-40mg，每日一次口服； （2）β受体阻滞剂：可考虑选择 = 1 \* GB3 ①美托洛尔6.25-50mg，每日两次口服； = 2 \* GB3 ②比索洛尔2.5-10mg，每日一次口服； （3）钙离子拮抗剂：可考虑选择 = 1 \* GB3 ①地尔硫卓15-30mg，6-8小时一次口服； = 2 \* GB3 ②地尔硫卓缓释胶囊90mg，每日一次口服。 2.抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。 （1）阿司匹林：0.1g，每日一次口服 （2）氯吡格雷：75mg，每日一次口服； （3）有高危特征的急性冠脉综合症患者可考虑静脉应用血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 3.抗凝药物： （1）普通肝素； （2）低分子肝素：按照患者体重使用适宜剂量：2500单位（体重＜50kg）、5000单位（50kg≤体重≤65kg）、7500单位（体重＞65kg），12小时一次脐周皮下注射 4.调脂药物： （1）早期应用他汀类药物：可考虑选用 = 1 \* GB3 ①阿托伐他汀20mg， 每晚一次口服； = 2 \* GB3 ②氟伐他汀40-80mg，每晚一次口服； = 3 \* GB3 ③洛伐他汀20-40