病历书写基本规范训-XB.pdf

病历书写基本规范培训 解放军251医院呼吸科邢彬 本节课教学目的 病历书写的重要性 如何正确书写病历 病历书写常见错误 防范措施 病历书写规范 邢彬 案例 癌症晚期患者死亡案例中。 患方状告：抢救时医生护士配合不密切，医生要吸痰器、除 颤仪护士均不能马上到位，导致患者死亡。 首次病程记录， 入院时血压120/80mmHg,肺部呼吸音正常； 但是住院记录中的血压却是90/60mmHg，肺部可闻及湿罗音。二者不 相符。病历内容的自相矛盾。 抢救记录中的死亡时间是04：28， 医嘱单“死亡”医嘱的时间是03：55， 而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是04：58。 病历书写规范 邢彬 警示：发生医疗纠纷后，医生唯一的证据就是病 历。患方律师质疑本病历的真实性。本案件裁 定，医方败诉。 细节问题可能决定案件的命运 ！ 病历书写规范 邢彬 转变认识 写病历就是在写法律证据 （打官司就是在打证据）。 病历 正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变。 病历书写规范 邢彬 病历的重要性 医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲 裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源； 病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、 诊断、检查、治疗质量的优劣；还能反映医、技、护各环 节管理和诊治水平的高低。 反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。 是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文 献资料。 病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时 动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价 的依据和承载体。 病历书写规范 邢彬 章 一 第 病历书写规范的十点要求 病历书写规范 邢彬 病历书写规范的十点要求 病历是指医务人员在医疗活动过 程中形成的文字、符号、图表、 第一条 影像、切片等资料的总和，包括 门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 第二条 医疗活动获得有关资料，并进行归纳 、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 病历书写应当客观、真实、准确、及 第三条 时、完整、规范。