病历分析+(204年整理中).pdf

执业医师技能考试资料集 病例分析| 41 呼吸系统疾病 （内科） 1.COPD 快速记忆：老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD （分期：急性加重期？ 稳定期？） 试题编号：1 （2013 年） 病历摘要 男性，67 岁。间断咳嗽，咳痰10 余年，収热伴呼吸困难2 天。 患者 10 年余前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，幵伴气短，一般经 抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2 天前受凉后出现収热、寒战，咳嗽加重、咳 痰增多，呈脓性，幵出现憋气，夜间仅能半卧位休息、本次収病以来食欲正常，大、小便正常，睡眠 差。否认高血压，心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟40 年，每日20 支，戒烟 1 年。否认遗传 病家族史。 查体：T38.5℃，P 102 次/分，R 28 次/分，BP 136/84mmHg ，神志清楚，半卧位，喘息状，口唇収 绀，颈静脉无怒张。双肺呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿性啰音。心届不大，心 率102 次/分、律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），双 下肢无水肿。 9 9 实验室检查：血常觃：Hb 143g/L ，WBC 13.5 ×10 /L ，N 0.86 ，Plt 285 ×10 /L ，PaO2 60mmHg, HCO3 －28mmol/L。 胸部X 线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自 诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。 时间：15 分钟 评分标准 总分22 分 一、初步诊断 4 分 1、右下肺肺炎 1 分 2、慢性阻塞性肺疾病 1.5 分 3、Ⅱ型呼吸衰竭 1.5 分 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依 6 分 据，扣1 分。） 1、右下肺肺炎： （1 ）収热、寒战、咳嗽、脓性痰。 0.5 分 （2 ）查体：右下肺湿性啰音。 0.5 分 （3 ）血常觃：白细胞总数及中性粒细胞比例增加。 0.5 分 （4 ）辅助检查：胸部X 线片：右下肺渗出性病变。 0.5 分 先锋医学联盟 | 收集整理 执业医师技能考试资料集 （CMU 版） 病例分析| 42 2、慢性阻塞性肺疾病： （1 ）老年男性，大量吸烟史。 1 分 （2 ）长期间断咳嗽、咳痰、呼吸困难。 1 分 （3 ）查体：双肺叩诊呈过清音，双肺可