高职技能案例题.docx

56.病历摘要：患者彭某，男，49岁。近1月以来活动后下肢沉重、乏力，伴双下肢肿胀入院。10年前发现双下肢小腿内侧静脉迂曲、扩张，呈“蚯蚓状”改变，久站后酸胀疼痛明显，平卧后可消失，无特殊不适。查体：T36.2℃，P64次/分，R18次/分，BP135/80mmHg。左小腿外侧见3cm×3cm皮肤损伤，伴有瘙痒和少量渗液。遵医嘱给予抬高双下肢。初步诊断：双下肢静脉曲张。患者多次拒绝“穿弹力袜”的建议。一、护理诊断1、舒适的改变；（首优）2、局部皮肤损伤；3、有静脉出血的危险；4、知识缺乏：检查、治疗方面的知识。 二、护理措施1、嘱病人避免过度活动或做重体力劳动，多卧床休息，抬高患肢20-30度，促进下肢静脉回流，减轻患肢症状。2、注意保持患肢皮肤清洁卫生，避免使用刺激性较强的碱性肥皂或沐浴液洗澡，以免加重病情。3、下床活动或外出时，穿弹力袜或使用弹力绷带，减轻患肢症状，避免外伤损伤皮肤、伤及血管。4、修剪指（趾）甲，避免抓破皮肤。5、小溃疡可用生理盐水或3%硼酸液湿敷，或用1：5000高锰酸钾液浸泡患处，每天2-3次。6、溃疡面积较大时，宜彻底清创，每日给予换药，按医嘱使用抗生素，并观察其疗效。57. 病历摘要：患者梅某，女，72岁。5小时前在家中呕咖啡样胃内容物约600ml，排大量黑色糊状便1次入院。入院后突感恶心、呕吐，呕吐物为鲜红色血液夹杂有血块，量约800ml，非喷射状，伴心悸、气促、头晕、冷汗。既往有“胃溃疡”病史10年。查体：T36.8℃，P96次/分，R26次/分，BP86/50mmHg：神志清楚，情绪不稳，精神倦怠，反应稍慢，皮肤、甲床苍白，四肢尚温暖。初步诊断：上消化道出血。一、护理问题1、潜在并发症:失血性休克；（首优）2、低效性呼吸形态；3、体液不足；4、知识缺乏：缺乏预防上消化道出血的知识；5、恐惧:与上消化道大出血威胁生命有关。二、护理措施1、病情观察（1）观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。（2）在大出血时，每15～30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。（3）观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。（4）有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。2、对症护理（1）出血期护理①绝对卧床休息至出血停止。②烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。③耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。④污染被服应随时更换，以避免不良刺激。⑤迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。⑥注意保暖。（2）呕血护理①根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。②行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。58. 病历摘要：患者吴某，男，31岁。1个月来右下腹疼痛逐渐加重，右侧腹股沟肿物经常滑入阴囊，尚可回纳；近2日回纳困难而入院。患者5年前无明显诱因发现右侧腹股沟区一肿物，约1×1×2cm，质韧，表面光滑，未进入阴囊，活动及站立时明显，咳嗽时可增大，平卧后消失，局部无明显不适。查体：T36.1℃，P72次/分，R19次/分，BP122/78mmHg。现腹股沟区肿物，约2×2×2cm。拟在硬膜外麻醉下行“疝气修补术”。患者担心手术影响生育，不愿意接受手术，夜不能寐。一、护理问题（1）疼痛：与疝块导致疼痛有关；（首优）（2）知识缺乏：缺乏腹股沟疝成因和术后康复的相关知识；(3)焦虑：与疝块反复突出影响工作、生活，担忧手术有关；(4)潜在并发症：术后阴囊血肿、切口感染等。二、护理措施1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2、观察患者的伴随症状，有无恶心、呕吐等。3、必要时遵医嘱使用止痛药物。4、指导病人减轻疼痛的方法：（1）疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。（2）取舒适的体位，患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。（3）保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。（4）转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。5、保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给于适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。59. 病历摘要：患者王某，女性，28岁，工人。因“头晕、乏力伴面色苍白半年余，症状加重1月”收住入院。起病以来无发热、牙龈出血或皮下出血等。患者6个月前不全流产，以后月经不正常，每隔20～22日行经一次，每次持续10日左右，月经量多。平素喜素食，嗜浓茶。查体：T36.6℃，P95次/分，R20次/分，BP90/70mmHg；慢性病容，睑结膜苍白，巩膜无黄染；皮肤干燥，无光泽，无特殊皮疹、出血点及紫癜等；全身浅表淋巴结无肿大;心肺正常；腹部平软。血象：RBC2.9×1012/L，Hb82g/L，血细胞比容26%，RC2%；WBC4.2×109/L，分类正常；P