上海市社区卫生服务实施难点和前提条件研究.pdf

中文摘要 f l完善社区卫生服务的关键，是如何使社区卫生服务各项功能 能确实落实到位。而这些功能之所以在目前尚未到位，必有其深 层次的原因。只有了解提供社区卫生服务存在的主要障碍和难 点，明了社区卫生服务功能落实到位所需的条件和政策环境，才 能拟订符合国情和实情的完善社区卫生服务政策方案』本文的研 究秉国家跨世纪人才基金和上海市卫生局科研基金的资助，以政 策制定科学化程序为指导性研究方法，进行了下列内容的研究： 运用系统工程的原理，在明了国内外社区卫生服务基本状况基础 上，通过对潜在社区卫生服务提供者(一级医疗机构)的调研， 首先界定了社区卫生服务和相应的七项功能；其次，论证被界定 的各项社区卫生服务功能在现状中被重视和提供的程度；第三， 论证社区卫生服务提供者在承担和落实这些功能过程中，面临的 难点和难点的影响程度；第四，分析了社区卫生服务各功能块的 人力和财力状况；第五，论证使界定的社区卫生服务功能落实到 位所需的前提条件，及各条件的优先顺序。在此基础上，明确为 了完善社区卫生服务，在体制和机制上所需的改革政策和可能的 突破口，以提出相应的政策思路。 f一、一级医院功能界定研究 、 研究发现一级医院能广泛接受他们作为社区卫生服务提供主 体的概念，对社区卫生服务和七项功能也有明确认同。事实上， 这些功能一级医院目前也程度不同地开展着，但远不能到位，存 在着明显的被动应付现象。其基本原因是提供各项服务的补偿差 异。补偿到位者主动拓宽，反之，则被动应付或流于形式。从主 动拓宽到被动应付的功能内容依次如下： 1、社区常见病、多发 病和诊断明确疾病的诊治；2、社区慢性病防治；3、社区妇幼保 健服务；4、社区传染病防治；5、社区公共卫生监督；6、社区 卫生信息管理：7、社区脆弱人群保健。 二、一级医院备功能投^^力研究 社区卫生服务各功能块中，如按投入人力学历层次划分，可 将社区卫生服务各功能分为三类，即医疗，慢性病防治，妇幼保 健、卫生监督和传染病防治。显然，一级医院院长对各功能块态 度差异和投入人员素质呈现明显相关。 按投入人力数量划分，依次为医疗、传染病防治、慢性病防 治、卫生监督、妇幼保健，社区卫生人力在医疗上过剩，而在其 它社区卫生服务功能上则表现出严重的不足，提示由医疗功能块 向其它功能块转移人力的必要性。一级医院的人员素质普遍低 下，以及过高的街道(地段)医院退休职3-负担比例，亦成为制 约街道(地段)医院发展的一个重要因素。 三、一级医院各功能投入财力研究 ． 街道(地段)医院医疗工作亏损的医院所占比例为6．3％，防 保．Y-作亏损的医院所占比例为84．4％；乡镇卫生院医疗工作亏损 的医院所占比例为31．3％，防保工作亏损的医院所占比例为 86．7％。 依据医院补偿机制恶性循环模型对某地段医院进行个案分 析：91-95年，政府对医院的差额补助占医院人头费的比例大致 成低水平下的逐步递减趋势。95年医院政府负担医院人头费的比 重仅为3．67％，剩余96．33％的人头费支出相当于该医院全部药品 收益。 多数预防保健产品属于公共产品或准公共产品的范畴。但对样 本地区基层医院防保经济补偿现状的研究表明，样本地区政府对 基层医院防保投入仅占医院防保支出的34．53％，对街道(地段) 医院的防保投入优于乡镇卫生院。 同时，基层医院防保工作本身服务收入亦不足以填补政府对防 保工作投入的缺额。研究结果表明，基层医院防保支出65．47％的 政府投入缺额，通过有偿服务等防保工作补偿形式仅能弥补19．06 个百分点，尚有46．41个百分点需要寻求其它途径的补偿。以医 养防势在必然。 分城市和农村研究一级医院以医养防情况，街道(地段)医院 中医疗功能运作良好，已经成为其他各项服务经济补偿的重要来 源和不可或缺的支撑点。相当数量乡镇卫生院(1／3)由于技术、 基础设施等原因，医疗工作本身已处于难以为继的状态，以医养 防也难以做到。 同时，对社区卫生服务各项功能资金缺口的研究表明：基层医 院各防保功能块的资金缺口率由高到低依次为慢性病防治、妇幼 保健、卫生监督和传染病防治。 结合人力和财力研究发现，人员过剩与医院医疗亏损存在一 定相关关系，经pearson相关检验有显著性意义。有理由认为人 员的冗余是造成经济补