54床疑难病例讨论.ppt

一般资料 姓 名 张仁必 性 别 女 年 龄 64 岁 住院号 349588 床 号 54床 诊断 1、右股骨干骨折术后骨性愈合； 2、右膝骨性关节炎； 3、骨质疏松症。 1、简要病史汇报 5年前，患者在家干活时不慎摔伤，伤及右大腿，伤后右大腿疼痛明显，活动受限，活动时疼痛加重，伤后无昏迷、大小便失禁，无恶心、呕吐，无胸闷、呼吸困难、腹痛，腹胀等，后到我院就医，诊断为：“右股骨干骨折”，住院行切开复位内固定术，术后伤口甲级愈合出院。患者于2013-5日行X片检查提示：“右股骨干骨折 术后骨性愈合，骨折线消失”，患者于今日入我科住院治疗要求取出内固定物。遂以“右股骨干骨折术后骨性愈合”收入我科住院治疗。患病以来精神食欲可，大小便未见异常。 2、查体 专科情况头颅、脊柱、骨盆、双上肢及左下肢无畸形，活动自如，右大腿近端及中段前外侧各有一长约10cm纵形手术切口瘢痕，瘢痕无明显增生，略苍白，局部无红肿、压痛，皮温不高，右髋关节活动基本正常，右膝关节轻度压痛、叩击痛，活动受限，伸直20°，屈曲70°，踝关节及远端五趾活动自如，肢体远端痛觉存在，可扪及足背动脉搏动。 3、既往史： 双下肢疼痛20余年。否认高血压、糖尿病病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；预防接种史不详。否认输血史，否认食物及药物过敏史。各系统回顾均无特殊重大病史。 4、辅助检查 X片：右股骨干骨折术后5年，骨折线消失。 5.血液检查 6、治疗情况 患者于2014-6-18在全麻下行右股骨内固定取出术+右侧人工全髋关节置换术手术顺利，术中失血约500ml，术毕于10-24 11：45平车推回病房，神志清楚，精神差，呼吸道通畅，自主呼吸，右下肢抬高，保持外展中立位，穿“丁”鞋制动，伤口敷料干燥，伤口引流管通畅，肢端温暖，血供好。于06-21 拔出伤口引流管，引出血性液体共约450ml。现保留尿管通畅，引出尿液淡黄清亮，患者目前病情稳定，能积极配合治疗及护理。 三、术后护理诊断 1、疼痛：与术后切口疼痛有关 2、躯体移动障碍：与术后患肢制动有关； 3、自理能力缺陷：与卧床休息有关； 4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关； 5、有废用综合症的危险：与不坚持功能锻炼有关； 6、有便秘的危险：与长期卧床，肠蠕动减慢，进食少有关； 7、潜在并发症：肺部感染（坠积性肺炎）、下肢深 静脉血栓 四、护理措施 1：疼痛 1尊重并接受病人对疼痛的反应，多与病人交流感觉，给予适度的关怀，鼓励病人述说疼痛的感觉 2给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 必要时遵医嘱适当应用镇痛药 3尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。 O1：患者诉疼痛减轻。 2:躯体移动障碍： 1、协助患者进食、排便及个人卫生 2、移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤 3、指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直 4、病人能按要求坚持活动； O2:保证骨折固定效果，患者在允许的限度内保持最大的活动量。 3：生活自理能力下降： 1、加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。 2协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需 3为病人做好晨晚间护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。 4安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进 O3：患者日常生活需要得到满足 4：有皮肤完整性受损的危险 1、加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫软枕，以增大身体着力面积。 2保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。 3加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥，避免受压 I4及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。 5认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换 O4：患者受压部位皮肤完好。 5：有废用综合症的危险： 1纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位 2经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如：足下垂、膝关节僵直等畸形 3与患者及其家属共同制定康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬，制定并实施功能锻炼计划 4告知患者及其家属要求患肢（右下肢）保持外展中立位，脚尖要朝上。避免患肢（右上肢）前屈，仰卧位时要将患肢垫高20cm,促进静脉及淋巴回流，减轻肢体肿胀。 O5：患者无关节僵硬、肌肉萎缩等并发症发生。 6：有便秘的危险： 1鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食富含