如何用好糖皮质素这把双刃剑河南科技大学第一附属医院消.ppt

1 糖皮质激素的功劳 1935年 分离出天然糖皮质激素---可的松 1944年 合成糖皮质激素用于临床 1948年 Phillip Hench（美国风湿病学家）将可的松（当 时叫做化合物 E）第一次用于治疗一名29岁有4 年病史的活动性类风湿关节炎的女性患者获得 非常好的疗效 1949年 Hench首次发表了糖皮质激素治疗的病案报道， 并于1950年与其他研究者一起共同获得了生理 学和医学诺贝尔奖 1950年后，通过对天然皮质激素的化学修饰，产生了各 种不同的合成糖皮质激素用于临床 糖皮质激素的功劳 目前为下列疾病或状况的主要药物 1 内分泌系统：原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症，肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎等 2 风湿性疾病和自身免疫病：红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等 3. 呼吸系统疾病：支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、等 4. 血液系统疾病：自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜 5. 肾脏系统疾病：主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎等 6. 严重感染或炎性反应：中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎 7 消化系统：急性重型肝炎，药物性肝炎，自免肝，溃结 ，过敏性胃肠炎 2 糖皮质激素的令人担忧之处 1.医源性库欣综合征，类固醇性糖尿病，股骨头无菌性坏死等 2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染等。 3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔等 4.诱发或加剧高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化等。 5.诱发或加剧高脂血症，尤其是高甘油三酯血症等。 6 诱发或加剧.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等。 7 诱发或加剧.激素性青光眼、激素性白内障等。 8.精神症状如焦虑、兴奋，严重时可诱发精神失常、癫痫发作等 9.儿童长期应用影响生长发育等。 3 70年后的反思 事实上， 随着临床研究不断深入。大量研究资料证实，激素的不良反应大多数来自于不合理的应用， 如超剂量、超疗程、超范围用药；无指征用药 因畏惧不良反应而用药剂量、疗程不足。 一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙药，盲目滥用； 更有甚者，一些江湖郎中打着祖传秘方的幌子，将激素碾成粉末掺入自制的中药中，患者毫不知情，出现严重不良反应时悔之晚矣 二 国家对糖皮质激素使用的态度 卫生部制订了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，并于2011 年2 月16 日发布，要求全国医疗机构遵照执行。 （一）糖皮质激素治疗性应用的基本原则 1 严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。 糖皮质激素主要作用是抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制。临床医生在选择应用激素之前应明确使用目的；避免滥用，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。 2 合理制订糖皮质激素治疗方案。 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。 （二）管理要求 1 严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单 纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 2 冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 3 长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生 症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 4 紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3 天内用量，并严格记录救治过程。 三 糖皮质激素的基本知识 （一）糖皮质激素的基本作用机制 1 基因效应：糖皮质激素作为一种磷脂类物质，易于通过细胞膜进入细胞，与胞浆内普遍存在的激素受体(GR)结合。在经过一系列复杂的过程进入细胞核，在细胞核内与特异性DNA位点(激素反应性片段)结合。继之启动基因转录，通过改变介质相关蛋白而发挥抗炎作用 。 2 非基因组效应：也称快速反应，糖皮质激素介导的某些效应可在极短的时问内发生(几秒种到数分钟)，这种效应的发挥不需要通过基因的转录和蛋白质的合成，可能机制是①通过细胞膜上的糖皮质激素