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被提名人姓名 所属部门 提名理由：
提名单位 负责人签字
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姓 名 性 别 出生年月 民 族 政治面貌 专业技术
职 务 所在单位 本校任教
时 间 工作完成情况 典型事迹摘要 （500字以内） 学生提
名情况 近三年
年度考
核情况 教师提
名情况 部门
分会
意见 分会主席签字：
年 月 日 所在
单位
意见 （盖章）：
年 月 日 评审委员会
意见
组长签字：
年 月 日 党委
审批
意见 （盖 章）
年 月 日
说明：工作完成情况填写完成的主要工作，例如承担课程、科研、班主任等。
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