广东省医院临床理质量管理与控制指标（2014年版）.doc

广东省医院临床护理质量管理与控制指标 第一部分 临床护理质量指标 指标名称 选择对象 判断及依据 计算公式 改善标准 备注 1.高危药物外渗的发生率（%）或例次 所有使用C类以上高危药物的患者 1.患者在静脉输液过程中，腐蚀药物进入静脉管腔以外的周围组织；2.依据中国药学会医院药学专业委员会2012年3月公布的19类及13种高危药品目录。 患者静脉使用高危药物发生外渗的例数 高风险患者总人数 或使用高危药物发生外渗患者例次/月 指标或例次下降 2.输血/输液反应例次 所有使用输血/输液治疗的患者 1.患者在输血过程中或之后，发生了与输血相关的新的异常表现或疾病，包括溶血性和非溶血性两大类临床症状；2.符合根据医疗ICD10（国际疾病分类标准编码）诊断标准。 输血/输液反应的住院患者例次/月 例次下降 3.非计划拔管发生率（‰）或例次 □胃管 □气管插管 □中心静脉导管 □引流管 □尿管 所有置管（胃管、气管插管、中心静脉导管、引流管、尿管）的患者 1.非计划拔管是指停留管道的患者，未达到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱出；2.依据《临床护理技术规范》P461判断危险程度分类。 置管病人非计划拔管例次 导管留置总日数 或：置管病人非计划拔管例次/月 指标或例次下降 指标名称 选择对象 判断及依据 计算公式 改善标准 备注 4.导管相关血流感染（CLABSI）发生率（‰） 所有使用血管内置管的住院患者 1.导管相关血流感染（CLABSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌；2.《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)和《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发[2010]187号）3.《静脉治疗护理技术操作规范》(WS/T 433-2013)。 中心静脉插管患者中血流感染人数 患者中心静脉插管总日数 指标下降 5.尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发生率（‰） 所有使用导尿管的住院患者 患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染；2.《医院感染监测规范》(WS/T312-2009) 和《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》临床诊断和病原学诊断标准。 尿道插管患者中泌尿道感染人数 患者尿道插管总日数 指标下降 6.手术相关肺部感染发生率（%） 所有手术后患者,特别是胸部手术或术后未能及时活动的患者 1.指住院患者手术后发生的医院感染；2.依据临床医学诊断标准。如胸X片、血象、发热等临床症状发生下呼吸道感染的住院患者。 肺部感染的总例数 住院手术患者的总数 指标下降 指标名称 选择对象 判断及依据 计算公式 改善标准 备注 7.患者入院前已有压疮（‰） 所有入院的患者，包括患者有一处或多处的各级压疮的总例次 1.入院时患者已有1-4级压疮或怀疑深部组织损伤、无法界定压疮；2.《压疮评估护理记录表》；3.ICD10褥疮诊断。 患者入院前已有压疮的总例数 住院患者人数 指标下降 8.压疮高风险患者评估率（%） 所有病情危重、意识障碍、瘫痪/截瘫、感觉障碍；运动障碍；营养不良、贫血、浮肿、大小便失禁、出汗；导管、支架或石膏外固定者，医源性限制体位，以及高齡老人等患者 1.《临床护理技术规范》P441压疮危险因素评估表进行评估，分值属高风险患者；2.压疮危险因素评估表：包括Waterlow压疮危险因素评估表、Braden压疮危险因素评估表和Norton压疮危险因素评估表。 属高风险患者评估阳性例数 入院时评估高风险患者人数 指标上升 指标名称 选择对象 判断及依据 计算公式 改善标准 备注 9.住院患者或高风险患者压疮发生率（‰） 所有住院期间发生压疮患者，不包括手术中发生的压疮患者 1.患者局部组织长期受压，影响血液循环，导局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死；2.依据临床护理技术规范P446压疮的分期进行判断；3.医学诊断（ICD10.L