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三种微创方法治疗输尿管上段结石对照分析 　 作者：顾震华，沈敏浩，陈群，周立新，万向东 【关键词】 输尿管结石；输尿管镜；经皮肾穿刺取石术；腹腔镜；输尿管切开取石术 不能通过保守治疗的输尿管上段结石临床上常首选体外冲击波碎石(extracorporeal shockwave lithotripsy, ESWL)[1]，但ESWL治疗效果受结石的大小、部位、结石成分及是否合并息肉等因素的影响。当结石gt;1cm时ESWL治疗效果较差[2]，结石周围合并息肉或结石被息肉包裹，及下段输尿管严重狭窄或扭曲，肾功能不全的病例，则ESWL疗效多不理想[34]。2003年1月到2006年12月，我们对临床诊断为输尿管上段结石170例患者，经ESWL治疗2次以上不能有效排出或ESWL术前评估治疗效果不佳患者，分别采用经尿道输尿管镜下碎石术(ureteroscope recessive lithotrity, URL)、微创经皮肾输尿管镜碎石术(minimally invasive percutane nephrolithotomy, MPCNL)和后腹腔镜下输尿管切开取石术，并讨论治疗输尿管上段结石的最佳方法。 1 资料与方法 1.1 临床资料 患者170例，男98例，女72例，年龄17-72岁，平均40.7岁。均为上段结石，位于第1-5腰椎之间，其中左侧96例，右侧74例。其中6例结石横径lt;0.8cm，静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)造影剂可以通过结石，同侧无肾积水，经ESWL治疗2次后疗效不理想；87例结石横径0.8-1.2cm，IVU造影剂不可以通过结石，有不同程度的积水；77例结石横径gt;1.2cm，同侧严重积水或结石边缘不规则，结石下方有肉芽、息肉或(和)输尿管扭曲成角。确知结石停留在同一位置lt;4周的7例，gt;4周的21例，gt;8周的12例。 1.2 治疗方法 1.2.1 URL组51例 硬脊膜外腔阻滞麻醉后取截石位，在导丝引导下用Wolf 8/9.8F输尿管硬镜插入患者输尿管，发现结石后，从输尿管镜工作通道插入钬激光光纤365μm，达结石表面，应用国产钬激光机，设置功率1.0-3.0J/8-10Hz，击碎结石，较小的结石可直接钳夹或击碎后将碎块夹出，结石碎块不大于3mm，合并输尿管息肉者一并切除，结石合并狭窄的11例，行输尿管扩张或钬激光切开狭窄部位后碎石，常规留置双J管。术后3d复查泌尿系统平片(kidney ureter bladder, KUB)或B超，对返流入肾脏较大的结石，可联合一次ESWL治疗，双J管于1个月后复查时拔除。 1.2.2 MPCNL组57例 硬膜外腔阻滞麻醉。先行患侧逆行插入出F4或F5输尿管导管，再俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形。术中采用B超定位，行输尿管导管连续注水使肾积液而利穿刺成功。穿刺点的选择常为第11肋间穿入中盏，少数病例采用第10肋下穿入上盏，用18号肾穿刺针穿刺，导入直径0.035英寸斑马导丝，以筋膜扩张器从F6-F8开始，递增扩张至F16留置F16Peelaway塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。Wolf 8/9.8F输尿管硬镜通过通道进入输尿管内，在灌注泵的冲洗下，采用钬激光或气压弹道尽量粉碎结石，使碎石的直径小于取石通道，利用脉冲水流把碎石冲洗出来，较大结石由鳄嘴钳夹出，合并息肉的同期处理。术后常规留置F5双导管和F16硅橡胶微创肾造瘘管。肾造瘘管留置5-10d。 1.2.3 后腹腔镜组62例 患者全麻后患侧向上90°侧卧位，抬高腰部，经患侧腋中线髂嵴上2.0cm的交点作2cm左右小切口，双层手套腕部自制的气囊扩大后腹膜间隙，再分别于十二肋缘下2cm腋后线和腋前线放入5mm或10mm穿刺套管针。首先打开肾周筋膜的下份，暴露出肾下极，在靠近腰大肌侧分离出输尿管并辨别结石的部位，用电凝钩切开结石偏上的输尿管壁，取出结石。用2根带内芯的8F双腔导尿管内导丝从7号双J管合适的相邻侧孔插入，剪去多余部分，使双J管的两端变直，从输尿管切口先向下放入膀胱，拔出内置的1根导尿管导丝；再朝上置入肾盂，拔出内置的另一根导尿管导丝，用3-0或4-0可吸收线间断缝合输尿管切口2-4针。 1.3 评估方法 三组术后3d内都接受KUB或(和)B超复查，记录结石清除率和临床治疗成功率，结石碎至长径不大于3mm，认为临床治疗成功。统计患者出院前的血红蛋白值、发热情况。出院1个月后患者接受再次复查，统计结石清除率。 1.4 统计学方法 使用统计学SPSS软件，三组结石大小和血红蛋白下降之间的差异采用两样本t检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。三组结石清除率和发热率的差异采用χ2检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。 2 结