三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石临床分析.doc

三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石临床分析 　 作者：陈彪，陈景繁，刘远文，朱慧如，易新平 【摘要】 目的 探讨三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石的临床应用价值。方法 回顾性分析78例三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石的临床病例资料。结果 78例患者成功进行三镜联合治疗，术后少量胆汁漏4例，无出血、伤口感染等并发症，所有病例均痊愈出院，随访6～12个月无残余结石和反流性胆管炎。结论 三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石是安全可靠、疗效确切的微创治疗手段，值得推广。 【关键词】 胆囊结石病；胆总管结石；腹腔镜；十二指肠镜；胆道镜；微创外科手术 　　胆囊结石合并胆管结石并非少见，约占胆石症病人9.3%～33.0％［1，2］，对于此类疾病的治疗方法，传统的手术方法为开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术，开腹手术创伤大，而且住院时间长。随着微创外科技术和内镜技术的进一步发展，腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜在胆道外科的应用愈来愈广泛。自2004年1月～2006年6月，我们采用三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石78例病人，取得了疗效肯定、创伤小的满意效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组78例中，男48例，女30例，年龄24～86岁，平均53岁。所有病例均经B超、CT、ERCP、MRCP等检查确诊，其中胆囊结石合并胆总管结石61例，胆囊结石合并左右肝管结石17例；胆总管直径9～28mm，平均16mm，单发结石54例，多发结石24例，结石直径8～24mm，平均15mm。 　　1.2 治疗方法 　　78例均进行ERCP检查，以明确胆管结石的大小、数量、分布及软硬度。48例行内镜下乳头括约肌切开（EST）和网篮取石术，次日复查淀粉酶，结石取净后2～3天可行腹腔镜胆囊切除术（LC），30例因结石直径大于结石远端胆总管直径，或结石gt;1.5cm，估计结石难以取出，放弃EST取石术，选择行腹腔镜下取管切开、胆道镜取石、胆总管一期缝合或T管引流术再切除胆囊。气管插管全麻后，常规建立气腹，置入腹腔镜器械，于胆囊三角分离胆囊管，远端钛夹钳闭，提取胆囊颈部显露胆总管，穿刺确认后纵行切开胆总管约1.0～1.5cm，切缘缝线缝扎止血做牵引，如结石位于切口附近，可直接钳夹取石，或用操作钳将结石推至切口处取出；如结石离切口位置较远，置入电子胆道镜和取石网篮取出结石，取出结石装入收集袋内取出。取石完毕用胆道镜仔细探查，上至左右肝管开口，下至十二指肠乳头开口，确认无残余结石，胆管无炎性水肿，下端通畅者，可不置T管，将胆总管切口一期缝合，用4-0无损伤线间断缝合，针距与边距以1～1.5cm为准，反之，若结石较多反复套取结石且胆管有炎性水肿或下端欠通畅者，胆总管内置入相应大小的T型管，间断缝合胆总管切口，最后离断胆囊管，切除胆囊。检查无胆汁漏后，小网膜孔处置入腹腔引流管1根，取出收集袋和胆囊。腹腔引流管于术后72h拔除，T型管于术后2～3周经造影检查无异常后给予拔出。 　　2 结果 　　本组78例患者经三镜联合治疗胆囊结石合并胆管结石获得成功。十二指肠镜和腹腔镜联合治疗48例，均于腹腔镜胆囊切除术后4天出院；腹腔镜和电子胆道镜联合治疗30例，经胆总管切开取石一期缝合24例，取出结石直径为0.3～1.5cm，1～6枚，术后24h肠功能恢复，并可进流质饮食，术后少量胆汁漏4例，予通畅引流3～5天后痊愈，术后5～6天出院；经胆总管切开取石、T管引流术6例，取出结石直径0.5～2.4cm，2～8枚，术后24～48h肠功能恢复，术后72h恢复饮食并拔出腹腔引流管，术后7天出院，术后2～3周返院，经T管行胆管造影证实，胆总管下端通畅，无残余结石，给予拔除T管。随访6～12个月，全部患者无反流性胆管炎的临床表现。 　　3 讨论 　　三镜联合治疗的优势：胆囊结石合并胆管结石，如传统的开腹胆总管切开取石T管引流术式，手术创伤大，恢复慢，住院时间长，不具备微创特点，而且胆管残余结石发病率高，许多医院处理方法是3个月后再次手术取石，甚至多次手术也不能达到满意效果。现在腹腔镜、十二指肠镜、腹腔镜的应用，为解决这一难题开辟了非常有效的治疗途径，提高了治疗成功率。腹腔镜具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，深受广大患者的欢迎。十二指肠镜行ERCP确诊合并胆管结石后可直接行EST取石，结石清除率可达80%～90％［3］，这使大部分胆囊结石合并胆总管结石患者，可行EST取石加LC术治疗，将胆囊结石和胆总管结石分开处理，将不需切开胆总管，保持了胆道的完整性和正常的生理功能，达到微创的效果，手术时间及术后住院时间大为缩短。本组EST取石加LC术48例，均于LC术后第4天治愈出院。胆道镜的优势在于柔软的镜身，灵活的性能，基本上没有什么盲区，能随心所欲到达某一肝管，解除狭窄，取