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严重股骨髁上骨折伴大块骨缺损治疗 　 作者：杨健，时欣，赵建宏，严建军 【摘要】 　　目的：探讨股骨髁上骨折伴大块骨缺损手术治疗的方法、植骨技巧及疗效。方法：手术治疗股骨髁上骨折伴大块骨缺损11例，用钢板固定加大块自体或异体骨移植5例，钢板固定加钛网固定自体或异体骨粒移植6例，术后早期予以CPM功能锻炼。结果：用钢板固定加大块自体或异体骨移植5例，随访 11~39个月,平均 25个月，出现钢板折断2例，愈合时间平均15个月。钢板固定加钛网固定自体或异体骨粒移植6例，随访 10~30个月,平均 20个月，无钢板折断，愈合时间平均9个月。一期愈合9例（81.8%）。结论：对股骨髁上骨折伴大块骨缺损治疗，符合局部解剖需要的良好的内固定、有效的植骨融合是保证手术成功的关键。 【关键词】 股骨髁上骨折 骨缺损 骨移植 股骨髁上骨折钢板内固定术 　　随着目前公路交通建设的快速发展，路面条件的改善，车辆行驶速度加快，因此发生交通意外时损伤动能、暴力较大。来源于膝部的暴力可导致股骨髁上粉碎性骨折，甚至开放性骨折伴有大块骨缺损或骨丢失。因此采取何种有效的办法治疗骨缺损使得骨愈合，防止内固定的折断，保存患肢的功能仍是骨科医师面临的挑战。本文总结我院1998年3月~2006年12月治疗的股骨髁上骨折伴大块骨缺损患者11例。采用钢板固定加大块自体或异体骨移植5例，采用钢板固定加钛网固定自体或异体骨粒移植6例，均获得满意疗效。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 股骨髁上骨折伴大块骨缺损患者11例，其中男8例，女3例。年龄21~62岁，平均42岁。致伤原因：交通事故伤9例，工伤事故伤2例。骨折按AO分型[1]:A3型2例，C2型5例、C3型4例。伴血管损伤1例，合并颅脑外伤2例，内脏破裂3例。其中采用钢板固定加大块自体或异体骨移植5例，采用钢板固定加钛网固定自体或异体骨粒移植6例。 　　1.2 术前准备 详细了解股骨髁上骨折发生的时间、机制、暴力大小、方向；现场急救处理情况，有无骨丢失、有无找回及保存的方法。检查全身情况，有无其他部位骨折及内脏器官损伤。术前摄股骨中下段正侧位X片（图1-3）及CT、CT三维重建。了解骨折分型、骨缺损范围及程度。必要时做多普勒或DSA检查，确定是否有腘血管损伤。确定手术方案：内固定方案及用何种方法治疗骨缺损。 　　1.3 手术方法 切口选择：骨折类型简单，髁间无明显骨折采用股骨远端直切口[2]。骨折类型比较复杂采用前外侧髌旁切口[2]，可有效暴露股骨髁间骨折及处理髁上大块骨缺损。从股外直肌及股直肌进入、切开股中间肌后暴露骨组织，出血量及软组织损伤较少，术后肌萎缩、黏连机会减少。切口进入后清除血块，有效暴露后进一步探查明确骨折情况、骨缺损范围程度。首先处理股骨髁间骨折并予以复位，可用克氏针临时固定或用空心钉固定，注意位置不要影响随后的钢板固定。可选用DCS、股骨远端髁钢板或Liss锁定钢板进行固定。置入钢板，恢复肢体的长度，注意防止出现旋转、成角和过伸畸形。骨折近端至少固定4枚螺钉。对髁上大块骨缺损的处理，早期较多采用自体或异体大块骨植骨（图4，5），目前多采用大量自体或异体松质骨粒植骨加钛网固定（图6，7）。如骨缺损严重钢板固定强度不足，可在钢板对侧加外固定支架保护（图8，9）。冲洗止血后在屈膝90°位缝合腱膜及关节囊，伴有腘血管损伤者，先俯卧位取膝后S形切口，探查腘血管，可临时用硅胶管架桥保持下肢血供。翻身行前外侧切口做骨折固定植骨后再作血管吻合术。这样使缺血时间缩短及减少再灌注损伤，并防止骨折复位固定中对血管再次损伤。 　　1.4 术后处理 术后密切观察患肢血循环及伤口引流量。常规预防性给予抗生素及低分子肝素。早先，术后常规予以石膏托固定于功能位4~6周，随访发现易致关节僵直。目前常规早期行下肢被动功能锻炼仪（CPM）功能锻炼。 　　1.5 结果 随访资料完整者11例，其中用钢板固定加大块自体或异体骨移植5例，随访11~39个月，平均25个月，出现钢板折断2例，再次予以翻修固定、植骨。愈合时间平均15个月。钢板固定加钛网固定自体或异体骨粒移植6例。随访10~30个月，平均 20个月，无钢板折断，愈合时间平均9个月。一期愈合9例（81.8%）。关节功能平均屈70°~120°，伸10°~0°。 　　2 讨 论 　　2.1 手术时机 股骨髁上骨折伴大块骨缺损均为开放性骨折，原则讲应急诊予以清创内固定，特别是伴有血管损伤时。但有些病例伤口是由于粉碎性骨折块由内向外戳出时导致的，伤口相对较小，污染较轻。特别是同时合并颅脑或其他内脏损伤时，可予以先清创缝合伤口打骨牵引或外固定支架，丢失在体外的骨块予以消毒后保存。而优先处理其他危及生命的合并症。二期再做内固定及处理骨缺损较稳妥。另外此类比较复杂骨折手术，急诊收治的伤员不可