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严重胸腹多发伤32例诊治体会 　【关键词】 胸腹多发伤 　　近年来，随着社会工业化的发展，交通事故和高处坠落伤明显增多。多发伤的发生率尤其是胸腹多发伤不断增高。患者伤情严重而复杂，症状体征相互影响，易造成误诊、漏诊，延误治疗。创伤已成为城市人口的第五位死因，为农村第四位死因 ［1］ ，但在青壮年人却是首位死因 ［2］ 。我院于2000年7月～2004年6月共收治严重胸腹多发伤32例，现将救治体会报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组共32例，男28例，女4例;年龄16～67岁，平均年龄41.5岁。从受伤到就诊时间20min～12h。入院时收缩压lt;90mmHg伴有休克症状26例，合并昏迷3例。 1.2 致伤原因与受伤部位 交通事故伤21例，挤压伤4例，斗殴锐器伤2例，跌伤3例，坠落伤2例。2个部位伤21例，3个部位以上伤11例。其中闭合性胸腹伤27例，开放性胸腹伤5例。包括多发性肋骨骨折并血气胸21例，心脏创伤1例，膈肌破裂17例，肺挫伤18例，腹部多脏器伤25例，脊柱、四肢及骨盆骨折12例，后腹膜血肿8例，合并颅脑损伤4例。并发气管移位、颈胸部皮下气肿和血肿13例。 1.3 治疗 对多发性肋骨骨折使用胸带局部加压包扎固定胸壁，合并有胸腔积液、积气者采用胸穿或胸腔闭式引流术，其中有17例经胸腔闭式引流观察确定胸内有活动性出血再行剖胸探查术，包括肺裂修补、肺叶切除、支气管重建、心脏修补、胸廓内、肋间血管缝扎等术。近年来有4例患者在胸腔镜下行积血清除、钛夹止血，收效满意。腹部多脏器损伤均行剖腹探查，包括肝、胃肠修补、脾或小肠部分切除、右肾切除、膀胱造瘘，尿道会师术，四肢手术（包括上下肢内外固定，臂丛神经探查），开颅手术4例，气管插管及气管切开12例。 1.4 结果 本组治愈29例，死亡3例，病死率为10.3%，其中死于合并颅脑伤2例，多发性肋骨骨折并失血性休克、多脏器衰竭1例。本组60岁以上8例，其中并存肺部感染、慢性支气管炎、高血压、糖尿病5例。 　　2 讨论 　　严重胸腹部创伤患者可在短时间内因呼吸、循环衰竭而死亡，救治关键在于迅速正确和及时果断的急救处理。如伤后30min内给予医疗急救，则18%～25%患者的生命可以因此而得到挽救 ［3，4］ 。按ABCDEF的程序进行全身的系统性检查和相应的急救处理。A（airway）:气道，指呼吸道是否通常;B（breathing）:呼吸，指有无胸部损伤影响呼吸功能;C（circulation）:循环，包括两个方面，一是对周围循环血量和大出血的判断，二是对心泵功能的估计;D（disability）:神经系统障碍，包括两部分，一是对脊柱脊髓损伤的判断，二是对颅脑损伤的估计;E（exposure）:暴露，上述工作程序完成后应充分暴露患者全身，检查和发现除上述部位以外的脏器损伤;F（fracture）:骨折，四肢骨折的判断 ［5］ 。在临床上部分患者由于伤势重，不宜搬动，有的初诊症状、体征不明显或因身体其他部位掩盖了严重胸腹内脏器伤，以至延误诊断，甚至漏诊。本组有2例膈肌破裂者在伤后2～3天才确诊，经腹行膈肌修补术;另1例右心房破裂致胸骨后大量血肿经他院转入，急诊行心房修补、血肿清除术。患者均在短时间内康复出院。因此，笔者认为:（1）凡胸腔闭式引流后短时间内引出大量气体;（2）气管明显移位，伤侧呼吸音降低或消失;（3）伤侧胸部饱满，上腹腹肌紧张或胸部闻及肠鸣音;（4）经抗休克治疗后呼吸、循环改善不明显。应结合病史，密切临床动态观察，在伤情允许的情况下，尽早行胸腹X线、B超或螺旋CT检查，这对膈肌破裂、支气管断裂等的早期诊断均有很大的帮助。 严重胸腹多发伤常伴有休克，休克多为失血性，以腹内实质性脏器出血为主，严重出血是造成患者早期死亡的直接原因。因而在抢救中应分清主次，抓紧时间。具体做法:（1）采取大静脉留置导管针2～3条，建立有效的静脉通道，确保在短时间内输入足够量的液体;（2）组织多科专业人员共同会诊，力争短时间内确定伤情，分组手术;（3）危重患者的手术应遵循挽救生命第一，保留器官第二的原则 ［6］ ，术式力求简捷、及时、有效的控制出血。 　 对于胸腹部损伤需手术处理时，笔者体会除疑有急性心包填塞、胸内活动性大出血、支气管断裂需急诊剖胸外，对其他胸部损伤可先行胸腔闭式引流术后再剖腹;其间可观察胸液情况，有指征则再剖胸;在处理腹内脏器时，应先控制出血和消化液溢出，然后根据脏器损伤程度作修补或切除。术中探查勿忘双侧膈肌、肝脏膈面及后腹膜，以免遗留。对疑有心包填塞，胸内有活动性大出血，但腹腔内脏器亦不除外出血者，则应先胸后腹，迅速进胸解除心脏受压，控制出血，再入腹作相应处理。闭合性胸腹多发伤合并肺挫伤的处理:闭合性胸腹多发伤的患者往往合并有肺挫伤，而在抢救