个体化手术治疗高血压脑出血临床探究.doc

个体化手术治疗高血压脑出血临床探究 　 作者：孙里杨 郭峰 王列 张美彪 【关键词】 高血压 　　我国高血压脑出血非手术疗法病死率可达50%～70%［１］。作者认为在手术指征选择正确的前提下，既要彻底消除血肿，解除压迫，又要将手术对自身的影响及术区周围正常脑组织的创伤降低到最小程度，是提高手术质量的关键。本科自1996年1月至2006年6月用不同术式治疗117 例高血压脑出血病。现总结报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组共117例，男75例，女42例。年龄29～83岁，平均59.2岁。有高血压病史115例，高血压病史1～35年，2例高血压病史不确切。入院时收缩压≥200mmHg 38例，160～200 mmHg 58例，140～160 mmHg 21例；舒张压为90～126mmHg 21例。GCS评分≥13分9例，9～12分62例，4～8分46例。一侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大5例，单侧巴氏征阳性25例，双侧巴氏征阳性9例。癫痫发作6例。 　　1.2 影像学检查 CT提示血肿位于基底节区79例，皮层下13例，丘脑15例，小脑10例，破入脑室内31例。血肿量以多田氏公式计算，为30～160ml。 　　1.4 病例纳入标准 CT提示为高血压脑出血；年龄29～83岁；幕上血肿量＞30ml；幕下血肿量＞10ml；GCS评分≥4分；无构成手术禁忌证的严重全身疾病；仅行一次手术；非脑干出血或未累及脑干；排除动脉瘤和血管畸形所致［２］。 　　1.5 治疗方式 三组患者均采用气管插管全身麻醉。全部病人均在发病、CT确诊后3～72h接受手术。(1)大骨瓣开颅血肿清除术组30例：采用马蹄形切口，去骨瓣减压，马蹄形切开硬脑膜，皮层切开避开功能区，清除血肿，血肿腔内留引流管，减张缝合硬脑膜，硬脑膜外置引流管。(2)CT定位血肿抽吸术组52例：根据CT准确定位血肿，避开功能区和重要血管。定位处皮肤做一个长约3cm的直切口，并用乳突牵开器牵开皮肤，钻孔后，脑针穿刺定位血肿位置，然后插入硅胶引流管，吸去出血总量的50%以上，并将硅胶引流管留置血肿腔内，对残留血肿注入尿激酶2～6万U，1次/12h，夹闭引流管2 h后放开，根据CT复查结果决定尿激酶使用次数及引流管拔除时间。(3)小骨窗开颅血肿清除术组35例：根据CT准确定位血肿，避开功能区和重要血管。定位处皮肤做一个长约5～8cm的直切口，钻孔后扩大骨窗约4cm×4cm，“十”字形切开硬脑膜，避开功能区和重要血管，用双极电凝和吸引器切开皮层约2cm，用脑压板牵开，逐步深入，清除大部分血肿，血肿腔内留置硅胶引流管。以上三组合并破入脑室者均采用单侧或双侧脑室外引流术。 　　1.6 统计学方法 采用SPSS 10.0专用统计程序软件包，处理数据。率的检验采用χ2检验，检验结果以P＜0.05为有显著性差异。 　　2 结果 　　2.1 血肿消除情况 术后24h内复查头颅CT，计算血肿腔内血肿残余量与术前比较，血肿量清除率为70%以上者，小骨窗开颅组为31例，占88.6%；大骨瓣开颅组为28例，占93.3%；血肿抽吸术组为23例，占44.2%。小骨窗开颅组与大骨瓣开颅组清除率相比，χ2=0.02，P＞0.05，其差异无统计学意义，而小骨窗开颅组与血肿抽吸术组相比较，χ2=13.25，P＜0.01，差异非常显著。 　　2.2 病死率 小骨窗开颅组35例中死亡5例，病死率为14.3%；大骨瓣开颅组30例中死亡8例，病死率为26.7%；血肿抽吸术组52例死亡12例，病死率为23.1%。小骨窗开颅组与大骨瓣开颅组病死率相比较，χ2=1.21，P＞0.05，其差异无统计学意义。小骨窗开颅组与血肿抽吸术组病死率相比较，χ2=8.09，P＜0.01，其差异非常显著。 　　　2.3 随访结果 术后随访3个月，根据日常生活能力（ability of daily living,ADL）预后分级，I级：（完全恢复日常生活）；II级（部分恢复或可独立生活）；III级（需人帮助，扶拐行走）；IV级（卧床但保持意识）；V（植物生存状态）；患者死亡。（见表1。） 　　表1 术后3个月三组ADL预后分级（略） 　　3 讨论 　　3.1 高血压性脑出血选择进行手术治疗已成共识，手术疗效和术式密切相关［3］。近几年采用中小骨窗治疗高血压性脑出血，是基于几个原因：(1)目前医学影像学高度发展可在术前提供血肿精确的三维立体图像，显微镜发展及手术器械的精密性及易操作性为临床医生施行微创手术提供了巨大便利；(2)高血压脑出血的血肿通常在20～30min形成，然后出血逐渐停止，6h后血肿周围血清溢出，组织水肿、变性坏死，随时间延长而加重，此种继发性变化造成的损害常较出血本身更为严重［4］；(3)与外伤性脑挫裂伤引起的广泛性脑肿胀不同，高血压性