浅析病程记录.doc

病 程 记 录 2013年02月17日11时32分 首次病程记录 患者，刘杰，男，30岁，因摔伤致左小腿畸形、肿痛伴活动受限3小时余，于2013年02月17日10时37分门诊入院。 现 病 史：患者自诉于3小时余前骑摩托车时因路面颠簸不慎摔倒，致左小腿受伤，伤后即觉左小腿痛甚，外观畸形，活动受限，随即伤处肿胀。随被他人救起送往我院就诊，门诊医师经详细询问病史、仔细查体及相关辅助检查后，拟以左侧胫腓骨骨折收住入院。病程中患者否认昏迷、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等病史。 既往史：体健。否认“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认手术、外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。?? 查体：T :36.4℃ P :80次／分　 Ｒ：20次／分 BP：120/85mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，表情痛苦，被动体位，平车推入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，耳、鼻、口无异常分泌物，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸音稍粗，无干湿性罗音，心律齐，心率约80次／分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未及，肠鸣音存在，约3～5次／分。双肾叩击痛（-）。肛门与外生殖器未检。生理反射存在，病理反射未引出。脊柱及四肢检查详见专科情况。 专科检查：脊柱外观无明显侧弯及后凸畸形，活动度可。双上肢及右下肢外观正常，活动度未见明显异常。左小腿下段外观畸形明显，局部皮肤青紫、无破溃，肿胀较甚，局部压痛（+），叩击痛（+），左踝关节活动明显受限，被动活动可闻及骨擦音，患肢末梢血运、感觉、运动未见明显异常。? 辅助检查：2013.02.17 门诊X线片示：左胫腓骨下段粉碎性骨折，断端移位明显。 2013.02.17 心电图示：窦性心律，大致正常心电图。? 中医辨病辩证依据：患者刘杰，男，30岁，因摔伤致左小腿畸形、肿痛伴活动受限3小时余为主诉来诊，症见左小腿疼痛，肿胀，活动受限。舌质淡，苔白，脉弦。四诊合参，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折粉碎严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在部，病性属实。 ?中医鉴别诊断：本病为祖国医学“骨折”范畴，应与“”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有肿胀等。本病叩击痛明显，畸形较重。通过影像学检查相可鉴别。1、病史：急性伤病史小时 2、症状：左疼痛，肿胀，活动受限 3、体征：左肿胀，，压痛阳性，叩击痛阳性 4、辅助检查：示：。? ???????????? 气滞血瘀??? 、完善相关入院检查，明确诊断 4、，观察末梢血运及知觉 5、择期手术治疗 6、密切观察病人病情变化、 签名： 2013年02月18日08时30分 金善德主治中医师查房 今日系患者入院后第1天，随金善德主治中医师查房。患者诉左小腿伤处疼痛能忍，饮食稍差，睡眠欠安，小便自解，大便入院后未解。金善德主治中医师详细询问病史，仔细查体，并参阅相关辅助检查后，指出：患者刘杰，男，30岁，因摔伤致左小腿畸形、肿痛伴活动受限3小时余入院，患者入院后完善相关检查，诊断明确。入院后给予抬高患肢，消肿止痛等对症治疗。今观左小腿伤处外观肿胀较甚，局部压痛（+），局部皮肤青紫、无破溃，左踝关节活动明显受限，被动活动时局部疼痛加重，有骨擦感，左下肢梢血运、感觉、运动未见明显异常。嘱密切观察患肢血运、感觉及末梢运动情况。舌质淡，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热。辅助检查：门诊X线片示：1、同意目前诊断：证属气滞血瘀证。方。2、气滞血瘀1、同意目前诊断，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤