袖撕裂的关节镜诊断和治疗.ppt

肩袖撕裂的关节镜诊断和治疗 程飚 复旦大学附属中山医院 骨科 肩袖损伤由1834年由Smith发现并命名，但当时并未得到重视,直到1924年Meyer提出为慢性磨损病因以后，国外开展大量研究 肩袖的应用解剖和功能 肩袖是由起源于肩胛骨，附着于肱骨头周围的岗上肌，岗下肌，肩胛下肌和小圆肌的肌纤维与肩关节囊混合构成。 肩袖的应用解剖和功能 肩袖起着肱骨头减压器和稳定器的作用，当肩关节外展上举时，肩袖的收缩使肱骨头固定于肩盂上，避免三角肌强有力的收缩使肱骨头直接撞击在肩峰或喙肩弓处， 肩袖中的岗上肌对肱骨头起着向上稳定器的作用，岗下肌和小圆肌起着向后稳定器和使肱骨外旋，肩胛下肌使肱骨内旋的作用 肩袖的应用解剖和功能 肩袖肌的作用中以岗上肌最为重要， Itoi等发现岗上肌全厚层撕裂者，外展肌力减少了19％－33％，外旋力量减少了22％－33％，而部分撕裂则无明显差异。 肩袖的应用解剖和功能 解剖上肩盂关节面平而浅，肱骨头球状关节面是肩盂关节面积的3倍，盂肱关节在三维方向有6个自由度活动，关节囊及周围韧带相对薄弱，盂肱关节的稳定性这样靠肩袖承担 在岗上肌止点1厘米处存在一个明显的血管减少区，此区恰为来自肌腹的肩胛上下动脉分支和来自大结节的旋肱前动脉的分支交界部位，易于发生退变坏死。 肩袖的应用解剖和功能 在肩部还有一种特殊的结构，即肩峰下关节又称第二肩关节，由肩峰、喙突、喙肩韧带构成喙肩穹，喙肩穹和大结节之间有类似关节滑囊的肩峰下滑囊，其下方有岗上肌肌腱和肱二头肌肌腱长头通过，过头运动易发生慢性磨损撞击，导致肩袖病变。 上述诸多解剖特点是导致肩袖组织易于发生损伤退变的内在因素 病因及病理生理 退变外伤学说Codman 1934提出离大结节止点1cm处为乏血管区， 岗上肌血管减少区随年龄增长退变增加，出现肌纤维坏死断裂，遇轻微外伤即可出现明显撕裂 撞击学说 Neer认为95％的肩袖撕裂是因撞击引起，这是因为肩袖肌腱位于喙肩弓和肱骨大结节之间，当肩关节外展上举时，肩袖肌腱很易受到喙肩弓的碰撞而发生充血，水肿、变性甚至断裂。 肩袖肌肉功能检查 岗上肌 岗下肌和小园肌 肩胛下肌 肩袖撕裂的临床特点 1 肩关节疼痛是肩袖破裂的早期主要症状：初期呈间歇性，在劳作后及夜间患侧卧位症状加重，休息后减轻。如有肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈持续性和顽固性，疼痛分布在肩前方和三角肌区 肩关节功能障碍，活动受限，上举外展无力或不能外展 肩袖撕裂的临床特点 2 岗上肌，岗下肌和三角肌萎缩；肩峰前下方与大结节之间的间隙压痛，活动时可闻及或触及砾轧音，明显的砾轧音见于撞击症三期，尤其是完全性肩袖撕裂伤 肩袖撕裂的临床特点 3 疼痛弧征阳性，患臂外展上举60－120°范围疼痛加重。 肩袖撕裂的分型 前－上 肩胛下肌 岗上肌 后－上 岗上肌 岗下肌 小园肌 对怀疑有肩袖撕裂的患者行关节镜检查的适应症 1 患者的年龄小于40岁，并考虑肩峰下压迫为肩峰下撞击的原因 2 根据术前评估怀疑有肩袖部分撕裂的患者 3 对怀疑有肩袖全层撕裂的患者，理应行关节镜辅助的肩袖修复术，关节镜下肩袖修复或清理术 4 诊断不能明确的 关节镜辅助的肩袖撕裂修复术主要适应症 撕裂长度为1－3cm，回缩少于2cm，肩袖撕裂很少，为全层撕裂，肩袖组织的情况较好，可用微切口的方法进行修复，在关节镜下在肩袖撕裂处做标记，并清理大结节附着处， 撕裂超过3－4cm或回缩超过2cm那么需要一个比经三角肌的关节微切口更大的切口，如果用带线的锚固螺钉将肩袖修复于肱骨上，应仔细了解骨质的情况。 关节镜治疗的肩袖撕裂的适应症 撕裂较小，且单独延伸到岗上肌腱在大结节的附着部 患者能配合术后康复计划，愿意术后忍受长时间的康复训练 关节镜下的关节清理和减压术 适用于广泛肩袖撕裂而导致疼痛的年老患者，这一手术会缓解症状，但不能恢复功能。 肩袖修复后不能很好康复功能锻炼者 部分或微厚（小于0.5cm）的肩袖撕裂 肩袖撕裂关节镜修复术禁忌症 在清理术后，无法将撕裂的肌腱复位于大结节的附着部 骨质情况很差，使用埋线装置不能提供稳定的固定。 随着各种缝合技术不断研究增加了在这种骨质不佳的情况下肩袖修复的成功率 术前计划 病史 年龄，活动水平、职业、期望目标、症状开始，发展和严重程度，先前治疗情况 物理检查 颈椎和上肢肌肉，活动，肌力，神经血管，肩峰撞击 影像检查 X线 MRI 手术 器械 基本关节镜器械 输入泵 缝线传送器，缝合锚钉等骨性固定器材 体位 采用躺椅体位。 可避免侧卧位牵拉造成的神经并发症，保持患肢自由活动有利于关节内检查，并便于从关节镜手术转为微切口的关节切开术 诊断性关节镜检查 前、后入口 前方入口位于肩峰前外侧缘内侧2cm和下方1cm并位于喙突的外侧 后入口 肩峰