天津市建筑施工项目安全生产标准化考评申请表.doc

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 天津市建筑施工项目安全生产标准化考评 申 请 表 企业名称： 填报日期： 年 月 日 天津市城乡建设委员会 填 表 说 明 一、本表应当使用计算机打印，不得涂改。 二、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由考评机关填写，本表第一至第五部分由企业相关企业填写。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、本表填写如需加页，一律使用A4纸。 五、本表所需附件材料请按附件材料目录顺序用A4纸单独装订成册。 附件材料目录 一、项目自评组工作计划； 二、项目自评组每月自评的有关检查及整改资料； 三、项目监理下达的监理通知单及整改资料； 四、建筑施工企业安全生产管理机构对项目施工安全检查情况以及项目整改情况； 五、项目施工期间因安全生产受到建设主管部门、监督机构的奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）； 六、项目发生生产安全责任事故情况； 七、国家及本市建设主管部门规定的其他材料。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号）郑重声明，本企业填报的《天津市建筑施工项目安全生产标准化考评申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。此次申请建筑施工项目安全生产标准化考评，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： （签名） （企业公章） 年 月 日 一、工程基本情况 工程名称 结构类型 建筑面积 开工时间 竣工时间 建设单位名称 项目负责人 勘察单位名称 负责人 设计单位名称 负责人 施工单位名称 项目经理 监理单位名称 项目总监 安全备案通知书编号 安全施工措施备案时间 二、项目安全生产标准化自评人员简况 项目自评组负责人 姓名 性别 最高学历 职务 职称 专业 固定电话 移动电话 从事安全管理年限 项目自评组成员 序号 姓名 职称 专业 从事管理工作 年限 三、建筑项目安全生产标准化自评汇总表（可另附页） 自评时间 （年月） 月自评得分 项 目 名 称 及 分 值 安全管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 满分100分 满分10分 满分15分 满分10分 满分10分 满分10分 满分10分 满分10分 满分10分 满分10分 满分5分 合计 项目安全生产标准化自评得分 （合计/自评次数） 四、项目安全生产标准化自评结果 自评分值： 项目自评组负责人（签字）： 项目自评组成员（签字）： 五、建设单位、工程监理单位意见 建设单位 意见 建设单位项目负责人签字： 年 月 日 工程监理单位意见 项目总监签字： 年 月 日 六、项目安全生产标准化考评情况 考评意见 承办人签字： 年 月 日 部门负责人意见 部门负责人签字： 年 月 日 考评机关意见 负责人人签字： 年 月 日