房颤合并脑卒中患者的治疗策略.ppt

房颤并脑卒中的治疗策略 房颤已成为21世纪的“流行病” 患病率随年龄增加而升高。年龄≥60岁，每25个有1个房颤；年龄≥80岁，每10个有1个房颤。 中国目前约有1千万房颤患者。 预计2050年，全球房颤患者总数将比现在至少增加2.5倍 脑卒中是房颤的主要并发症之一 房颤并发栓塞，91%为脑栓塞 。 缺血性脑卒中至少15%～20%由房颤所致 。 阵发性房颤也有较高脑卒中危险 欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）的3890例房颤资料表明，各组房颤患者入组后，随访1年的缺血性脑卒中发病率相似，分别为：首次房颤1.3%， 阵发性房颤1.9%， 持续性房颤1.2%， 永久性房颤1.6%。 隐源性脑卒中可能主要由阵发性房颤引起 2009年2月发表于Neurology杂志的一项研究显示，隐源性脑卒中可能主要由阵发性房颤导致。 该研究对发病3个月以内的隐源性脑卒中或隐源性TIA患者监测房颤，在21天的监测期间共有23%(13/56)患者发现房颤，其中85%房颤持续时间小于30秒，15%房颤持续时间为4～24小时。 指南回顾 2006年美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心脏病学(ACC /AHA /ESC)联合发布2006年心房颤动(简称房颤)指南。 强调对患者危险因素进行分层,根据危险分层选用抗血栓栓塞药物 高危患者应加强抗凝治疗。 中低危患者可以选用抗凝药物或阿司匹林,阿司匹林有效剂量范围修改为81～325 mg。 无危险因素的低危房颤患者应选择阿司匹林（81～325mg/d）。 抗凝强度（INR范围） 2006房颤指南推荐 有任何高危因素或＞1个中危因素者应选择华法林抗凝治疗（INR为2.0～3.0） 存在一个中危因素时，可选择华法林抗凝治疗（INR为2.0～3.0）或阿司匹林（81～325mg/d） AHA/美国卒中学会（ASA）卒中二级预防指南推荐 缺血性卒中或TIA伴房颤者均应选择抗凝治疗，如有禁忌症或无条件使用时则推荐阿司匹林325mg/d替代抗凝治疗。 房颤患者抗凝治疗预防脑卒中最有效！ 在房颤患者卒中一级预防中，华法林抗凝治疗较安慰剂减少62%的卒中相对危险，而阿司匹林仅较安慰剂减少22%卒中相对危险。 在房颤患者卒中二级预防中，华法令抗凝治疗较安慰剂减少67%卒中相对危险，阿司匹林较安慰剂仅能减少21%卒中相对危险。 房颤患者中的脑卒中预防研究III（SPAF-III） 在1044例高风险组房颤患者中，阿司匹林（325mg/日）加低剂量华法令（INR为1.2-1.5）组脑卒中和全身栓塞事件的年发病率为7.9%，标准华法令治疗（INR为2.0～3.0）组则为1.9%。 结论：单纯给予标准华法令抗凝治疗可能是目前绝大部分房颤患者的最佳治疗方案。 新型口服抗凝药 目前临床上应用的新型的口服抗凝药物主要包括2类： 直接凝血酶抑制剂（达比加群） Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班等） 指南回顾 2012AHA口服抗凝药治疗非瓣膜性房颤卒中建议 2012年8月，《卒中》（Stroke）杂志在线发表了美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）有关口服抗栓药预防非瓣膜性房颤卒中的科学建议。该科学建议针对新型口服抗凝药作出了13项新推荐。 华法林（Ⅰ级推荐，证据水平：A）、达比加群（Ⅰ，B）、阿哌沙班（Ⅰ，B）和利伐沙班（Ⅱa，B）都可用于预防非瓣膜性房颤患者首发和再发卒中。 2012年8月( ESC)房颤管理指南 新指南强烈建议确定“真正卒中低危”房颤患者，CHADS2 为0 分被划分为卒中低危者每年卒中发生率＞1.5%，故CHADS2 评分不能确定“真正卒中低危”房颤者。推荐应用CHA2DS2-VASc评分。 新指南强烈推荐非瓣膜病房颤患者在给予抗栓治疗前均应HAS—BLED评价,进行出血风险评估。 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识 据2010年发布的全球房颤注册研究结果表明，我国CHADS2评分≥ 2分（高危）房颤患者抗凝治疗率仅为10%，远低于亚洲和北美/西欧。其中INR控制在2 ~ 3的患者仅占36%，远低于西欧和东欧。 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识 在应用华法林治疗时应从较低剂量（如1.5-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗INR不达标时，可按照1.0-1.5mg/d的幅度逐渐递增并连续检测INR。特殊人群应从更低剂量（如1.5mg/d）开始用药。应用华法林治疗初期，至少应每3-5日检测一次INR。 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识 一些学者认为老年患者应用华法林治疗时宜采用较低的INR目标值。但队列研究提示，接受华法林治疗的房颤