昏迷的临床诊断思维.ppt.ppt

昏迷的定义及发生机制 昏迷的病因 昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路 昏迷的定义 昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒 无目的自主活动 意识清晰的基本条件 能够清晰认识自我和周围环境 对痛、触、视、听以及语言刺激能作出迅速而正确的反应 维持意识的重要结构 桥脑中部以上网状激活系统最重要 单纯桥脑下部或延髓病变不产生意识障碍 完整大脑皮层 意识障碍的病变部位 脑干局灶病变或双侧大脑半球弥漫性病变可产生意识障碍 一侧半球病变迅速进展致中线移位、挤压脑干非特异性上行投射系统，可产生意识障碍 昏迷的发生机制 意识传导的反射弧 昏迷的定义及发生机制 昏迷的病因 昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路 昏迷的病因 按病理生理学分两类： ①颅内疾病即大脑皮质、间脑、中脑和脑桥头端的原发性损伤 ②全身疾病即中毒、感染、代谢或内分泌障碍的继发性脑损伤 全身疾病导致昏迷的机制 氧和底物的供给或利用障碍 神经元兴奋性的改变 脑容积的变化 昏迷的常见疾病 最常见是颅脑外伤 内科疾病： 脑血管病占50% 缺血缺氧性脑病20% 其余是代谢性、中毒性脑病 昏迷的定义及发生机制 昏迷的病因 昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路 昏迷的判断 意识障碍包括： 觉醒度下降： 意识内容变化：意识模糊，澹妄 昏迷程度判断 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 脑死亡 觉醒度下降 意识模糊： 注意力下降、定向障碍、反应淡漠、 语言无连贯性 澹妄： 是一种急性高级神经功能障碍，对周 围环境及认知能力,错觉、幻觉、恐惧与兴奋烦躁不安冲动和攻击、见于高热中毒、代谢障碍等。 特殊类型意识障碍 植物状态 vegetative state VS 无意识功能，但保持睡眠-觉醒周期、原始姿势反射和眼球运动的状态。即“觉醒不清醒” VS诊断标准 ①??? 认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令 ②??? 不能理解和表达语言 ③??? 有睡眠-觉醒周期 ④??? 能自动睁眼或刺激下睁眼 ⑤??? 可有无目的性眼球跟踪运动 ⑥??? 保持自主呼吸和血压 ⑦??? 丘脑下部及脑干功能基本保存 VS分类 持续性植物状态 1月 永久性植物状态 脑外伤性 1年 非创伤性 3月 一过性植物状态 1月 特殊类型的意识障碍 去皮层综合症 双侧大脑皮层广泛病变,皮层下功能保存 无动性缄默症 脑亡特异或非特异激活系统损害，而皮层及传出道路完整 脑死亡 1968 年哈佛医学院制定了第一个脑死亡标准 1981 年美国通过了诊断死亡的统一标准：无论循环、呼吸功能不可逆的停止或包括脑干在内的全脑功能不可逆的停止，都是死亡 2003年中国卫生部制定脑死亡判定标准 脑死亡诊断标准 脑死亡是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态 临床判断 1、深昏迷 2、脑干反射全部消失 3、无自主呼吸 脑死亡诊断标准 确认试验 1.ECG电静息 2.经颅多普勒无灌注 3.伴感电位告消失 简化Glasgow评分表 Glasgow评分结果 评定快速2分钟 最小评分3分，预后差 最大15分，预后好 8分以上，成活机会大 昏迷的定义及发生机制 昏迷的病因 昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路 昏迷的鉴别诊断 癔病性昏睡 晕厥 精神性木僵或缄默状态 休克 发作性睡病 闭锁综合征 昏迷的定义及发生机制 昏迷的病因 昏迷的判断 昏迷的鉴别诊断 昏迷的诊断思路 昏迷的诊断程序 病史是打开昏迷病因诊断的钥匙 体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤 辅助检查是确诊的重要方法和依据 病史询问要点 昏迷是否为首发症状，昏迷发生的急缓 有无服药、饮酒以及毒物接触史 有无脑外伤史 有无HBP、DM及心、肺、脑、肝、肾疾病 是否伴发热 瞳孔光反射是鉴别脑结构性损害和代谢障碍的重 要 线 索 敏感性 特异性 阳性意义 阴性意义 光反射消失 83 77 70 87 瞳孔不等大 39 96 86 70 颅内疾病的诊断思路 特殊呼吸类型的定位诊断 呼吸类型 病变部位 过度换气后呼吸暂停 两侧额叶损害 潮式呼吸