老年人由于肾功能减退.ppt

* 老年人因脂肪组织多，水分和细胞固体成分减少，总体液量下降，固体比重减低。同时由于老年人维持机体内环境平衡能力差，容易发生水、电解质平衡失调。主要表现在低钾，其原因为肌肉萎缩，细胞数减少，脂肪含量增多，由于钾约50%分布于骨骼肌肉中，所以体内钾会减少，钠一般不受年龄的影响，钠与钾含量比值增高，所以老年人患病时易发生缺钾和水肿。 老年人由于肾功能减退，生成碳酸氢盐的能力减低，老年人易贫血，其血红蛋白缓冲系统功能也减低；老年人呼吸快，排泄二氧化碳受阻，容易引起碳酸氢盐的比值变化。而正常人体主要通过碳酸与碳酸氢盐比值调节机能，肾产生碳酸氢盐的机能，血红蛋白缓冲机能来调节酸碱平衡的，所以当出现以上变化时，易出现酸碱平衡失调。 * 随着增龄垂体萎缩，下丘脑神经递质减弱，多巴胺和去甲肾上腺素等生物胺减少，导致垂体前叶分泌功能减退，所以老年人肌肉和骨矿量减少，而脂防增多，体力下降，易疲劳。 甲状腺随增龄含胶质少，密度低，间质增生，滤泡玻璃样变性及粘液样变性，少数伴有纤维变性。血管明显硬化，淋巴细胞浸润，但甲状腺分泌减少，所以老年人发生甲状腺机能亢进或甲状腺功能减退时，临床症状多以心脏症状包括心衰、心包积液、高血压、频发早搏等。 老年人垂体肾上腺皮质的功能变化不大，昼夜皮质分泌节律完整。但总的皮质醇和盐皮质激素分泌率略低。促肾上腺皮质释放促肾上腺皮质激素时，可导致骨质疏松、肌萎缩、糖耐量减低和免疫抑制等病症。 在胃肠道的不同部位有各种内分泌组织，释放不同的激素，胃分泌胃泌素，小肠分泌胃动素，胆囊收缩素，抑胃肽、促胰液素、神经降压素，胰高糖素等，这些胃肠激素，在神经系统作用下被释放，进入血循环组织间隙和胃肠腔。并对胃肠系统的分泌，运动，消化，吸收和免疫等功能起调节作用。这些激素多数随增龄分泌减少，所以，老年人胃肠功能减退也是必然的。 心血管系统分泌很多种调节肽，主要分布在支配心脏和血管的神经中，对血管起收缩作用的肽有：内皮素、神经肽和脑啡肽；对血管起舒张作用的肽有：心纳素、降钙素基因相关肽，血管活性肠肽，神经降压素等，这些激素的分泌紊乱也严重影响心血管及其它器官功能。 * 肾小球的滤过肾小管 的分泌与重吸收功能降低 * ICU的发展更应归功于对危重病人认识上的进步。现代病理生理学已经从整体上认识危重病人，这些病人虽然原发病可以各不相同，但发展到一定阶段均有可能循同一途径(common Pathway)导致心、肺、肝、肾、脑等重要内脏器官的损害并危及生命。其中包括监护措施、休克、ARDS、MODS、以及其他很多概念和诊治。这些都是在任一专科都无法全面实现。在这个阶段，不同疾病的治疗任务和原则是相同的。这样，对于危重病人的治疗，有必要将危重病人作为一特殊群体给予单独治疗和管理。 * 衰老和多脏器疾病，以冠心病、COPD、肺心病、高血压病、糖尿病为多。 感染，尤其是肺部感染是首要诱发因素（64-67%） 慢性病急性发作，以心脑血管病急症多见。（93%），其它如糖尿病肾病、慢性肾炎、慢性肝炎、肝硬化、结核等。 晚期肿瘤转移（5.3-14.6%)。 药物使用不当和药物毒副作用（5.5-20%),选用抗生素不当诱发肾功能不全，肠道菌群失调等。 其它：营养不良、消化道出血、食物中毒等。 老年感染性疾病的特点和临床特征 感染机会增多：呼吸道、尿路、胃肠道、胆道和术后感染增加 感染的临床症状复杂和不典型 易于出现意识障碍 容易发生MODS 病情易恶化 对治疗和反应不同 年龄与重症CAP发生率和死亡率 Am J Respir Crit Care Med 2002:165:766-72 % 急性肺损伤-年龄与生存率 Ely EW,Ann Intern Med 2002;136:25-36 老年病人围术期关注点 老年病人营养/感染 老年病人药代动力学特点 老年病人生理特点 内 容 老年病人多器官功能不全 Surgical Indications are different in Elderly Patients 功能需求不同 不需要太关注长期预后 手术更困难，不可预测 手术风险增加 全身并发症 局部并发症 RISK BENEFIT 老年人的手术指征 术前的评估和处理 脱水、贫血、恶性病和营养不良 心血管系统 肺部疾病 消化道疾病 糖尿病 肾上腺皮质功能减退 泌尿系统疾病 术后并发症 术后肺功能不全 肺栓塞 肺部感染和肺不张 尿潴留 ----- 术后镇痛 减少患者痛苦，抑制术后疼痛触发的应激反应，降低体内儿茶酚胺的释放 降低心率，防止术后高血压，减少心肌作功和氧耗，减少心血管系统并发症 抑制胸腹部手术切口疼痛，减少通气不足、排痰不畅等肺部并发症 减少体内高凝状态，减少DVT发生 老年病人围术期关注点 老年病人营养/感染 老年病人药代动力学特