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第七章 尿路感染(urinary tract infection) 定 义 尿路感染通常是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。 除细菌外，很多微生物侵入尿路均可以引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等， 但本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。 尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾盂肾炎。 病 因 尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。※ 其中以大肠埃希菌最常见，占70％以上， 其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。 铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。 变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患者。 凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色葡萄球菌)多见于性生活活跃期妇女。 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。 发病机制 一、感染途径 上行感染 血行感染 证 据 ①女性多见,因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽； ②尿感再发者，其尿 道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，其菌株与引起尿感者相同； ③女性性交后，如即作 膀胱穿刺尿细菌培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同的菌种。 细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关，即使没有反流，膀胱和肾之间存在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着，而移行到肾。 细菌从体内感染灶侵入血流．到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染，很少见。如果发生， 绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。 二、机体抗病能力 虽然细菌常可进人膀胱，但并不都引 起尿感，因为人体有自卫能力。 人体的自卫能力 ①在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌； ②尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、pH低，均不利于细菌生长； ③尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌； ④男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。 四、细菌的致病力 大肠杆菌的O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力 大肠埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛(P菌毛)，它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。 此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。 流行病学 以女性居多，未婚少女2％，已婚女性 5％，孕妇7％。 男性极少发生尿感，50岁以后因前列腺肥大．才较多发生。 老年男女：发病率可高达10％，但多为无症状细菌尿。 有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性为最常见。 病理解剖 急性膀胱炎的病理改变是粘膜充血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。 较重者有点状或片状充血，并可出现粘膜溃疡。 病理解剖 急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。 病理解剖 病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时可有广泛性出血。较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾小球一般无形态改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常很广泛。 并发症 一、肾乳头坏死 主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。 IVP可见肾乳头区有“环形征”。 宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。 二、肾周围脓肿 除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。 超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。 宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。 实验室和其他检查 一、尿常规检查 尿蛋白±~＋ 尿白细胞 增多 发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。 少部分病者 镜下血尿明显，极少数(5％)可有肉眼血尿。 二、尿白细胞 有症状的尿感常有脓尿(又称白细胞尿)，即清洁尿标本尿沉渣的白细胞 ≥5个／高倍视野，更为准确的是用血细胞计数板计算，≥8×106／L。 三、尿细菌学检查 (一)尿标本的收集 注意事项： ① 晨起消毒外阴后，留取中段尿，尿液在膀胱内停留至少6小时； ② 尿标本在室温下放置不超过1小时才作检验 ③ 在应用抗生素之前或停用抗生素后5~7天留取尿标本。 (二)尿细菌定量培养 ※ 临床意义： 尿含菌量≥106／m1，为真性细菌尿，常为尿感 尿含菌量在104—105／m1者为可疑阳性，需复查； 如为104／m1，则可能是污染。 (三)尿沉渣镜检细菌 清洁中段尿沉渣，不染色，用高倍镜(较暗视野)找细菌，如平均