变更申请表职业健康检查机构-gdcohorg.DOC

粤职健协职检： 号 广东省职业健康检查机构审批申请表 申 请 机 构 名 称 ： 主管部门名称 ： 申请日期 ： 广东省职业健康协会制 二○一六年四月 广东省职业健康检查机构审批申请表 机构名称 地址 邮政编码 传真 E-mail 法定代表人 职务 电话 联系人 职务 电话 申请类别 新申请（ ） 延续（ ） 扩项（ ） 变更（ ） （请在相应的括号内打“√”） 申请项目 接触有害化学因素人员职业健康检查 （ ） 粉尘作业人员职业健康检查 （ ） 接触物理因素人员职业健康检查 （ ） 接触生物因素人员职业健康检查 （ ） 放射工作人员职业健康检查 （ ） 特殊作业人员职业健康检查 （ ） 原批准项目 变更申请 内容 所 附 资 料 清 单 □ 1.广东省职业健康检查机构资质审批申请表 □ 2.《医疗机构执业许可证》和《放射诊疗许可证》（复印件件）；?? □ 3.旧职业健康检查机构证及其复印件； □?4.所变更相关内容证明材料。?? 广东省职业健康检查机构审批申请表 申请理由： 申请机构法定代表人： 申请机构： （签章） （公章） 年 月 日 职业健康检查机构主要技术人员情况表 姓 名 性别 出生年月 职称/职务 科室 从事专业 工作 年限 培训证书 编号 职业健康检查仪器、设备清单 序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态 （新申请单位填写） 地级以上市卫生行政部门审核意见： 签章： 年 月 日 协会业务办公室审核意见： 审核人： 年 月 日 协会审批意见： 批准人： （公章） 年 月 日 - 2 - - 1 -