美国CSB事故调查个案研讨会-台湾安全研究与教育学会.PDFVIP

社團法人台灣安全研究與教育學會 Taiwan Safety Council 美國CSB事故調查個案研討會 製程風險評估事故案例 林佩蓉 2015.6.25 社團法人台灣安全研究與教育學會 Taiwan Safety Council 背景  於2004年4月23 日台塑公司位於伊利波里斯，伊利諾州中 央的一個小鎮，發生爆炸  5名工人死亡，3人嚴重受傷，當局從該地區疏散了約150 名居民  事件對附近社區產生嚴重的經濟後果，因為這個工廠沒有 重建  這個工廠僱用139員工生產PVC  PVC用來做出許多不同的產品，包括信用卡,塑膠管,服裝, 壁板和地板  博登化學於1965年建造這個廠，台塑於2002年，在事故 發生前兩年前廠購買了這個廠  CSB調查這一事件，並發布了一份報告，包括調查結果和 建議 2 發生經過的電腦模擬  CSB採用物證，少數倖存的文件和倖存者的證詞，重 建這起意外  影片播放電腦模擬 3 製程介紹  台塑製造使用24個反應器, 來製造聚氯乙烯或PVC  反應器佈置成四組  每個反應器內含有數千英鎊有毒的氯乙烯在熱和壓力 條件下反應形成 PVC  一位操作員由從上層的面板控制的生產過程  當程序完成，第二個操作員會走下樓  打開反應器的閥門輸出產品  輸出完成後，工人走回上層，然後用高壓水衝擊波清 理反應器內部  然後工人走到下層，打開反應器底部閥門以及排水閥， 廢水排放到地板上流到排放口 4 致命的錯誤 1  事故當晚，一位操作員開始用水槍清洗306反應器  然後，他走下樓去，去排放他清洗的反應器，但他犯了一 個嚴重的錯誤  CSB結論，他在樓梯的底部不是左轉去306反應器，而是 右轉去不同的反應器群組，然後走向310反應器  但310反應器不是在清洗程序中，它是在生產PVC的加壓 加熱週期中  操作員切換打開反應器底部閥與排水閥，反應器底閥仍舊 關閉，聯鎖系統阻斷驅動器的空氣動力，這是個安全保護 設計，防止當反應器在壓力下時被意外釋放 5 致命的錯誤2  操作員不是去檢查閥門為何不會打開，而是決定 旁路聯鎖保護系統  他切斷原有的空氣供應，然後拿取一個只有在緊 急情況下使用的連續供氣軟管，他連結軟管接到 閥門，閥門立刻打開  高度易燃的聚氯乙烯混合物開始突然衝出到在地 板，產生隆隆的噪音，目擊者聽起來像一個噴氣 發動機 6 洩漏後的緊急處理  工人聞到氯乙烯，蒸汽觸發報警，值班主管衝向反應 器，他見到反應器底部地板滿布氯乙烯，並已經開始 在上層形成霧狀混合物  主管相信他可以阻止洩漏，他跑到上層告訴操作員打 開一個釋壓閥來釋放反應器內的壓力  然後主管和一名操作員試圖經由內梯到下層去，但被 強烈的氯乙烯蒸汽給阻擋下來  操作員仍留在上層，主管則經由外梯往下層走  就在此時氯乙烯猛烈點燃並爆炸  目擊者稱有三或四個額外的爆炸 7 後果  四位工人立即死亡  兩個在反應器頂部的工作的操作員，與兩位在下層的 操作員，包括一位顯然打開了反應器底閥的操作員  第五操作員嚴重燒傷，兩個星期後死亡  另外在外部樓梯的兩名工人和主管受到重傷  爆炸的威力摧毀了大部分工廠，包括實驗室與安全工 程辦公室，它炸毀反應器廠房屋頂，毀掉牆壁，損壞 的金屬框架和管線，舉起了工廠在上層的鋼筋混凝土 地板 8 原因探討  這次爆炸發生在一名工人打開一個充滿易燃物質的壓 力反應器的一個閥門  單純地指責悲劇的發生只是人為失誤可能很容易，然 而，常常有的情況是有更深層的原因  CSB的調查顯示，更好的操作實務和設備設計可以減 少人為失誤的機會與如此災難性的後果 9 小組討論  你看到什麼問題?  技術  系統  人員  文化  你想如何建議改善? 10 CSB 的發現與建議  影片播放 11 CSB 發現 1  盡量減少人為錯誤一種方式是安裝額外的鎖或其他裝 置，以防止當反應