二级妇幼保健院等级评审申请书.doc

PAGE 10 二级妇幼保健院等级评审申请书 保健院名称 隶属关系 保健院地址 邮政编码 申请等级 电话号码 联系人 申报日期 院长签名 医院盖章 以下由评审委员会办公室填写： 是否符合评审条件： 是 预定评审日期 年 月 日 否 不符合评审条件的原因： 1、资料不全 2、未达到“必备条件”所规定的要求 3、其它 评审委员会办公室主任签名： 评审委员会办公室盖章： 评审日期： A、基本情况 一、规模与建筑设施 编制总床位数 张 保健院占地面积 （m2） 保健院建筑总面积 （m2） 业务用房建筑面积 （m2） 门诊建筑面积 （m2） 住院建筑面积 （m2） 保健部建筑面积 （m2） 辅助用房建筑面积 （m2） 生活用房建筑面积 （m2） 平均每床建筑面积 （m2） 平均每床占病室使用面积 （m2） 二、人员编配 1、全院职工总人数 人。 2、医技护理人数 人，后勤人数 人。 3、医师总人数 人，其中中高级职称人数 人。 4、护理总人数 人，其中主管护师及以上职称 人。 5、床位与职工总人数之比1： 6、床位与医师之比1： 7、主任医师： 副主任医师： 主治医师： 住院医师： 8、床位与护士（师）总人数之比1： 三、住院病人前十位疾病构成（顺位） 疾 病 名 称 占出院总人数的％ 四、围产儿死亡前五位死因构成（顺位） 死 亡 原 因 占死亡总人数的％ 五、教学任务： 有 无 学 校 名 称 系 人数 六、培训（评审前二年统计） 年 份 培训期数 人数 七、科研任务：有 无（评审前三年） 序号 课题名称 研究起止日期 是否获奖 颁奖单位 八、领导班子 姓 名 性别 年龄 职 务 职 称 任现职年限 分管工作 九、职能科室 科室名称 科主任姓名 性别 年龄 职称 文化程度 任现职年限 十、一级科室 科室名称 科主任姓名 性别 年龄 职 称 所学专业 床位数 十一、医疗设备： 1、大型医疗设备费（10万以上） 元 2、10万元至50万元（不含50万元）医疗设备费 元 3、50万元至100万元医疗设备费 元 十二、经济情况 1、年总收入 元 2、上级拨款 元 3、专项拨款 元 4、平均每床日费用 元 5、平均每门（急）诊人数费用 元 6、平均每一出院者住院医疗费 元 B、技术水平 一、一级科室和二级专业组（近2年内统计资料） 序号 科室名称 已开展主要技术项目 例数 说明 C、主要统计资料 一、群体保健指标 市地州级妇幼保健院必须掌握并监测、监督、指导全市地州完成以下妇幼卫生指标： 1、婴儿、5岁以下儿童死亡率； 2、孕产妇死亡率； 3、出生缺陷发生率； 4、新生儿破伤风发生率； 5、婚前健康检查率； 6、孕产妇保健覆盖率； 7、高危孕产妇检出率及管理率； 8、新法接生率； 9、住院分娩率； 1