利尿剂抵抗及临床对策探讨.doc

PAGE PAGE 8 利尿剂抵抗及临床对策探讨 李红霞（北京大学药学院，北京，10083） 赵志刚（首都医科大学附属北京天坛医院药剂科，北京 100050） 摘要:本文从“利尿剂抵抗”的机制入手，发生的主要原因是改变了肾血流灌注、电解质平衡(如Na+的重吸收)和利尿剂药代动力学三个方面。探讨心衰病人发生利尿剂抵抗后的临床对策，包括限制钠和水的入量、联合使用ACEI类药物，以及改变利尿剂用法用量等。最后对必威体育精装版的临床治疗方法进行展望。 Abstract:The text begins with the mechanism of“the diuretic resistance”.The major causes of diuretic resistance are decreased renal blood volume,electrolyte disturbances(sodium reabsorption),and altered diuretic pharmacokinetics. Therapeutic approaches to combat diuretic resistance in heart failure include restriction of fluid and sodium intake, use of angiotensin converting-enzyme (ACE) inhibitors, changes in route (oral, intravenous) and timing (single dose, multiple doses, continuous infusion) of diuretic therapy, and use of diuretic combinations etc..At last some new therapeutic methods are introduced to physicians. 关键词:利尿剂抵抗、心衰、机制、治疗对策、超滤 前言：应用利尿剂治疗的病人，在开始用药的一段时间内，其体重和体钠总量都会降低。然而，只要摄入和排出的钠盐量相等，很快就会达到一种新的稳定状态，这种生理性的耐利尿剂现象称为“刹车现象”，可以阻止机体丢失过多的钠盐，其机制据推测是随人类的进化过程而建立起来的，可能涉及到渗透压感受器和肾素－血管紧张素－醛固酮系统的调节作用。在部分有严重水肿的心力衰竭病人，当给予利尿剂治疗后，还未获得减轻水肿和钠负荷的作用之前就发生“刹车现象”，这种临床状况被称作“利尿剂抵抗”。由于此现象在心衰患者中的发生率较高，约为1/3[1],故本文着重就心衰进行阐述。利尿剂抵抗与总死亡率、猝死和泵衰竭导致的死亡独立相关[2]。因此,了解利尿剂抵抗的机制,更好的控制利尿剂抵抗,对心衰、肾衰、肝硬化的治疗有非常重要的作用。 1.常用利尿剂 1.1袢利尿剂：通过肾小管主动分泌进入尿液，作用于Henle 袢升支粗段上皮细胞管腔面的Na+－K+－Cl-联合转运体,抑制Na+、K+、Cl-重吸收发挥利尿作用，如呋塞米、托拉噻米、布美他尼等，属高效、排钾利尿剂。 1.2噻嗪类利尿剂：作用于远曲小管始端，主要干扰Na+、Cl-同向转运系统，减少NaCl和水的重吸收而利尿，伴有轻度碳酸酐酶抑制作用，如氢氯噻嗪，属中度、排钾利尿剂。 1.3弱效利尿剂：作用于远曲小管和集合管，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出，减少K+排出，如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利，属保钾利尿剂。 2.利尿剂抵抗的原因 在心脏或肾脏功能未突然降低的情况下，如果能排除病人药物疗法或饮食及盐限制的不顺从性，综合尿的形成机制和利尿剂的作用特点，可以看出利尿剂抵抗的原因主要是改变了肾血流灌注、电解质平衡(Na+的重吸收)和利尿剂药代动力学三个方面。 2.1肾血流灌注差 2.1.1过量使用血管扩张剂：心衰发生时，心排出量过低，血压下降；另外，降低后负荷常用的各种血管扩张剂能使许多中心血管和周围血管扩张，引导血流离开肾脏，因此，尽管心排血量中度增加，但肾血流降低，从而导致利尿效力的下降。此外，血管扩张剂还会引起或加重周围水肿，当组织严重水肿时，会由于水肿的压迫而限制肾血管的扩张，或者由于血管加压素的对抗性释放而降低利尿疗效。 2.1.2儿茶酚胺过多：严重心力衰竭时，儿茶酚胺介导的传出神经收缩，引起血管收缩、肾血流量受限制；肾小管周围的毛细血管舒张压升高，肾小球滤过率下降。 2.1.3血管紧张素：心力衰竭时，肾素－血管紧张素系统激活，促进血管收缩。 2.1.4利尿剂的应用失当：袢利尿药开始剂量太大或过量使用噻嗪类、弱效利尿剂时，因水溶液进入血液的速度慢于利尿的速度，能迅速减少循环血量，易有暂时性的