南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表.doc

南平市城镇职工基本医疗保险 门诊特殊病种和治疗项目申请表 社会保障号 姓名 性别 年龄 联系电话 就诊医疗机构名称 申请项目名称 申请理由： 专科副主任以上经治医师签名： 申请人签名： 年 月 日 年 月 日 医务科及医保管理部门意见（签章）： 经办人签名： 年 月 日 医疗保险经办机构审批意见（签章）： 经办人签名： 年 月 日 注：1、凡申请特殊病种和治疗项目，均须填报此表。 2、此表务须认真复写一式2份，经审批后，医保经办机构1份，申请人1份，均做为结算凭证。 3、申请的理由应包括目前病情、检查及治疗情况。 4、申请时应提供加盖医院公章的各种检查报告单、病历资料、出院小结、社会保障卡等。 申请门诊特殊病种： （一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）： １、恶性肿瘤放疗、化疗： 病理报告单或出院小结、社会保障卡。癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。 ２、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。 ３、结核病规范治疗: 胸片和痰培养报告单或出院小结、社会保障卡。 ４、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。 ５、精神分裂症治疗：门诊病历或出院小结、社会保障卡。 ６、危重病抢救：抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。 ７、高血压：胸片，心电图的报告单，门诊病历或出院小结、社会保障卡。 ８、糖尿病：(三个月前的)血糖报告、社会保障卡。胰岛素依赖型：出院小结或门诊病历。 ９、再生障碍性贫血：血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。 10、慢性心功能衰竭：（三个月以上的病史）心电图、心彩超、胸片、肝、肾功报告单或出院小结、社会保障卡。 11、系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。 申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》 （二）注意事项： １、恶性肿瘤（５年内）化学治疗和放射治疗、电疗、免疫、内分泌治疗；结核病规范治疗；精神分裂症治疗；再生障碍性贫血。原有申请以上特殊病种的参保人员，必须每年重新申请登记。 2、重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮。原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。 3、门诊危重病抢救可临时申请登记。 南平市城镇居民基本医疗保险 门诊特殊病种和治疗项目申请表 社会保障号 姓名 性别 年龄 联系电话 就诊医疗机构名称 申请项目名称 申请理由： 专科副主任以上经治医师签名： 申请人签名： 年 月 日 年 月 日 医务科及医保管理部门意见（签章）： 经办人签名： 年 月 日 医疗保险经办机构审批意见（签章）： 经办人签名： 年 月 日 注：1、凡申请特殊病种和治疗项目，均须填报此表。 2、此表务须认真复写一式2份，经审批后，医保经办机构1份，定点医疗机构1份，均做为结算凭证。 3、申请的理由应包括目前病情、检查及治疗情况。 4、申请时应提供加盖医院公章的各种检查报告单、出院小结、病历资料、社会保障卡等。 申请门诊特殊病种： （一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）： １、恶性肿瘤放疗、化疗： 病理报告单或出院小结、社会保障卡。癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。 2、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。 3、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。 4、精神分裂症治疗：门诊病历或出院小结、社会保障卡。 5、门诊危重病抢救：抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。 6、再生障碍性贫血：血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。 7、系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。 8、血友病：出院小结、血液检查报告单、社会保障卡。 申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目