压疮诊疗和护理规范 一、压疮定义 是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力 .doc

压疮诊疗和护理规范 一、压疮定义 是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。 二、压疮预防 （一）压疮评估 1、评估流程及评估频次 患者入院、转科时进行评估，Braden评分13～16分（轻、中度危险者），即填写《Braden压疮风险评估护理单》(见附件2)，采取预防措施，根据病情每周评估一次；Braden评分≤12分（高危者），需每天评估；病情变化时随时进行评估，并报护理部备案；总分＞16分可终止评分。 2、评分办法 按照Braden压疮风险评估护理单评估：总分23分，评分在15～16分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在≤12分提示高度危险；如高龄≥70岁、饮食量少影响蛋白质摄入，舒张压＜60mmHg、血流动力学不稳定、严重水肿等，可列入比评估高一度的危险水平。16分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤16分应建立Braden压疮风险评估护理单，并根据不同的危险程度采取适当的预防措施。 3、一旦发生压疮（包括院外），按照压疮护理操作要点进行处理，责任护士填写《胜利油田中心医院住院患者皮肤压疮报告表》（一式二份），并于24h内上报科护士长、护理部，科护士长、护理部接到报告后及时到病区督导。出院后病区将《住院患者皮肤压疮报告表》一份交护理部分析、保存，一份科室自行保存。 （二）压疮预防措施 1、根据病情使用《Braden压疮风险评估护理单》评估患者。 2、对活动能力受限或长期卧床的病人，定时变换体位或使用气垫床或采取局部减压措施。 3、保持皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 4、大小便失禁者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂，受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。 5、高危人群的骨突处皮肤，可使用半透明膜敷料或者水胶体敷料保护。皮肤脆薄者慎用。 6、病情需要限制体位的患者，采取切实可行的压疮预防措施。 7、每班严密观察严格交接班患者皮肤情况。 （三）预防压疮指导要点 1、告知患者及家属发生压疮的相关因素，预防措施。 2、指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力保持皮肤干燥清洁。 3、指导患者功能锻炼。 （四）预防压疮注意事项 1、感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 2、受压部位在解除压力30分钟后，压红不消退者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。 3、正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。 三、压疮分期 参照美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期： 1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 2、Ⅰ期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常限于骨突处。 3、Ⅱ期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 4、Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。 5、Ⅳ期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 6、不可分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐肉和（或）痂皮。 四、压疮护理操作要点 1、避免压疮局部受压。 2、长期卧床患者可使用气垫床或者采取局部减压措施，定期更换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。 Ⅰ期压疮：局部使用透明膜敷料或者水胶体敷料加以保护。 4、Ⅱ期压疮：创面可覆盖水胶体敷料或泡沫敷料，视伤口渗出液多少决定更换频率，加强翻身，以防止压疮再度发生。 5、Ⅲ期压疮：先用生理盐水洗净创面，如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶放置于黄色伤口处自溶性清创，最外层敷料选择能大量吸收渗液与维持一定湿度的泡沫敷料为主，更换敷料的频率视渗液的多少决定。1～2周伤口坏死组织已清除，为了促进肉芽组织生长，可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫辅料，当肉芽组织长至快与皮肤同高时，须停止使用水胶体粉剂糊剂以防肉芽组织过度生长。 6、Ⅳ期压疮 当皮肤出现黑且硬的黑痂时，可进行保守性锐器清创或联合自溶性清创，必要时行外科清创术，确定压疮伤口侵犯的深度与等级，经过清除坏死组织，伤口可深达肌肉或筋膜层，此时伤口处理原则为生理盐水洗净创面，伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，促进肉芽组织增生；若渗出液量大时，可再覆盖高吸收性敷料（藻酸盐等），吸收过多渗液，维持伤口适当湿度，最后覆盖第三层敷料（最外层敷料），可选用泡沫敷料。 7、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮，需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据损伤程度选择相应的护理方法。 根据患者的情况加强营养。 四、压疮的管理 （一）难免压疮的界定 以强迫体位如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏