团险理赔操作规范.ppt

病历资料 被保险人因疾病住院医疗或因意外门诊、住院医疗的，需要提供就诊医院的病历资料。 门诊治疗的，需要提供门诊病历、疾病诊断证明书。在多家医院就诊的需要提供各医院的就诊资料。 住院治疗的，需要提供住院病例、疾病诊断证明，住院病例中需要有入院纪录和出院小结。被保人在多家医院住院的需提供各医院的就诊资料。 对于恶性肿瘤等疑难重大疾病，需要提供临床的病理检查报告，参保重大疾病保险的病历资料根据标准不同分别提供。 四、医疗费用资料 根据规定，申请理赔必须提供正规的医疗费用发票原件！并提供相对应的费用明细清单。 如果被保险人发票原件丢失，则无法申请理赔！ 发票原件丢失 如医疗费用经过社保或农村合作医疗、其他保险公司报销，可以提供收取发票机构提供的发票复印件（需要该机构盖章确认），并提供报销金额的具体明细，公司对报销剩余的部分进行赔付。 经过第三方报销 若被保险人所花费的医疗费用已全部经第三方给付，则保险公司不再承担赔偿责任！ 如医院无法出具费用明细清单，可以提供处方笺，但需要在处方笺上标明所用各项药品和采取治疗的费用金额，以进行计算理赔金额。 几类常见的理赔案件 卡式业务 以海南意外救援垫付A卡款为例： 保障内容:意外身故、残疾保障6万元，意外医疗保障5千元， 被保险人甲，2007年1月购买一意外A卡，5月1日意外摔伤，导致左手骨折，当时到海南省人民医院就诊，经医生检查需要住院治疗，后报案，5月8日出院。现申请理赔，则需要提供以下资料： 《理赔申请书》 甲的身份证原件 海南省人民医院的门诊、住院病例 疾病诊断证明书 发票、费用清单 目击者乙提供的意外事故证明、乙的身份证复印件 甲的工行存折 公司投保意外险 以经济型套餐Ⅲ为例： 保障内容:意外身故、残疾保障6万元，意外医疗保障1万元，意外住院补贴2份 A公司员工张三，2007年7月投保经济Ⅲ，10月1日因乘坐他人汽车遭遇车祸，导致双腿骨折，被急救送往海口市人民医院就诊，住院治疗至11月10日出院。现申请理赔，则需要提供以下资料： 《理赔申请书》 张三的身份证原件 海口市人民医院的门诊、住院病例 疾病诊断证明书 发票、费用清单 A公司提供的意外事故证明 交警部门出具的处理意见 张三的工行存折 建筑工程意外险 海南省某建筑工程公司，工程项目秀英区X大厦（工程造价886万）： 保障内容:意外身故、残疾保障10万元，意外医疗保障1万元 该公司钢筋班组工人李四，2006年9月投保建工意外险，07年5月31日施工工程中被钢筋从高处落下，插入后背，造成多处内脏损伤。被急救送往海南省人民医院就诊，住院治疗至6月25日出院。现申请理赔，则需要提供以下资料： 《理赔申请书》 李四的身份证原件 海南省人民医院的门诊、住院病例 疾病诊断证明书 发票、费用清单 建筑工程公司提供的意外事故证明 李四的工行存折 保险单 李四出险当月的工资表 学生险 以四十元学生险为例： 保障内容:意外身故、残疾保障12000元，意外门诊医疗1000元，意外/疾病住院保障10000元 海口二十小学学生庄某（7岁），2006年8月学生险，07年5月30日因急性阑尾炎手术住院治疗，在解放军187医院住院至7月21日出院。现庄某的父亲庄父前来申请理赔，则需要提供以下资料： 《理赔申请书》 庄父的身份证原件、庄某的户口本原件、二人的关系证明原件 187医院的门诊、住院病例 疾病诊断证明书 发票、费用清单 庄父的工行存折 庄某的保险单凭证 学生险：疾病住院，但根据病史显示被保险人在之前已有症状，若出现症状之日在公司承保日期前，则需要提供该年度至住院治疗之日的保险凭证。 例：学生甲，06年9月1日至07年8月31日在我司投保学生险，07年1月12日因腹股沟斜疝住院手术治疗，但根据病史显示在一年前就已经发现腹股沟处有异常肿块，此时，根据病史可知被保人首次发现症状应在06年1月份左右，因此申请理赔时不但需要提供06-07年度的保单，同时需要提供05-06年度的投保凭证。 注：此种情况原属于投保前已经患有的疾病，原则上并不属于保险责任，但在实践操作中，对于学生险，此种情况只要可以提供连续的保单凭证，公司可以按照续保进行正常理赔。 关于学生险的续保 关于死亡案件 死亡案件一般涉险金额较高，申请人的资格特殊，因此需要注意以下几点： 申请人须提供的资料为 所有受益人的身份证明和与被保险人之间的身份关系证明。 申请人的个人结算账户存折或银联卡 如申请人为多人，可以由其中一名作为保险金的领取人，提供此人的 银行存折，但其他申请人需要出具《保险金委托书》 填写《理赔申请书》 填写《团体人身险理赔申请资格确认表》 保险金委托书内容如下 委托书 本人 ，身份证号