ITP中国专家共识及特异性血小板抗体.doc

成人特发性血小板减少性紫癜诊断治疗专家共识 由中华医学会血液学分会止血与血栓学组召集的“特发性血小板减少性紫癜(ITP)诊断治疗专家共识研讨会”于2009年4月在山东省威海市举行。来自全国30余位学组成员参加了此次会议。会议就成人ITP(以下简称ITP)的诊断与治疗达成以下共识。 一、ITP的定义 国际ITP工作组新近提出将ITP定义为免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia)，以强调其免疫发病机制，缩写仍为ITP。 二、ITP的诊断 1．至少2次检查显示血小板计数(BPC)减少，血细胞形态无异常。 2．脾脏一般不增大。 3．骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。 4．须排除其他继发性血小板减少症，如假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常(再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等)、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少以及感染等所致的继发性血小板减少。 5．诊断ITP的特殊实验室检查： ①血小板膜抗原特异性自身抗体检测：可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。 ②血小板生成素(TPO)：不作为ITP的常规检测，但对诊断复杂原因引起的血小板减少可能有所帮助，可以鉴别血小板生成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加(TPO水平正常)，从而有助于鉴别ITP与不典型再生障碍性贫血或低增生性骨髓增生异常综合征。 二、ITP的分型 1．新诊断的ITP：诊断后3个月内血小板减少的所有患者。 2．慢性ITP：血小板减少持续超过12个月的所有患者。 3．难治性ITP：满足以下所有三个条件的患者：①脾切除后无效或者复发；②需要(包括小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗)治疗以降低出血的危险；③除外其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。 4．重症ITP：BPC10×109／L，显著的皮肤黏膜多部位出血和(或)内脏出血。 三、ITP的治疗 治疗流程见图l。 四、ITP的疗效判断 1．完全反应(CR)：治疗后BPC≥100×109／L且没有出血表现。 2．有效(R)：治疗后BPCI30×109／L，并且至少比基础血小板数增加2倍，且没有出血表现。 3．无效(NR)：治疗后BPC30×109／L或者血小板数增加不到基础值的2倍或者有出血表现。 在定义CR或R时，应至少检测两次BPC，其间间隔7 d 血小板抗体及其检测 特发性血小板减少性紫癜患者的血液中常发现1种可以直接与血小板结合、并破坏和影响血小板功能的自身抗体，通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用(ADcc)使血小板破坏清除,最早证实该疾病为免疫性疾病的是Harrington(1956年)的血浆转移经典实验，之后50多年的临床实验研究检测到并证实了血小板特异性自身抗体的存在，目前认为，除体液免疫机制外，细胞免疫的作用也非常重要，调节性T细胞(Treg)是具有免疫抑制功能的T细胞亚群。CD4+CD25+Treg细胞具有免疫无能性和免疫抑制性两大功能特征，其功能是通过抑制自身反应性T细胞的免疫反应，抑制T细胞的活化及促进某些抑制性细胞因子如FOXP3、IL-10、TGF-8的分泌，在自身免疫性疾病的发生中发挥重要作用，ITP发病时CD4+CD25+Treg细胞明显减少，抑制性细胞因子分泌减少，缺乏FOXP3的功能性表达可能导致本应发育为Treg的胸腺T细胞分化为自身反应性T细胞。自身反应性T淋巴细胞识别人类血小板抗原(HPA)表位，进而活化分泌细胞因子，并与相应B淋巴细胞直接作用，激活B淋巴细胞。B淋巴细胞增殖分化为浆细胞，进而产生自身抗体。 血小板抗体分为两类，一类是针对人类组织相容性抗原(HLA)I类抗原的抗体，即血小板表面相关抗体(PAIg)；一类是针对血小板糖蛋白(GP)的血小板特异性抗体（PBIg）。第1个血小板特异性抗体是在ITP患者血小板膜糖蛋白(GP)1Ib/1IIa复合体中发现的，之后相继发现了GPIb／Ⅸ、Ia／1Ia、IV、V等。同一患者体内可同时存在多种抗体，不同人群占主导地位的自身抗原也不同，抗GPⅡb／IIIa为主要的自身抗体，其次为GPIb／Ⅸ抗体，少数表现为GPIa／Ⅱa、GPIV抗体。尽管GPIb抗体检出率不高，但它可导致重型ITP。 长期以来，临床多采用放射免疫法、荧光免疫法、流式细胞术等方法检测血小板表面相关抗体(PAIg)。由于受方法学的限制，血小板特异性抗体的检测工作一直处于探索阶段，未能用于临床，PAIg检测的灵敏度较高，但特异性差，不能区分真正的抗血小板抗体与血小板表面非特异性吸附的IgG，影响了PAIg检测意义及价值，已渐趋淘汰。目前国内外研究方向已从PAIg转向血小板特异性抗体的检测，常用