医疗机构校验申请书 - 安徽省卫计委.doc

附件一 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。 2、医疗机构代码按照《卫生机构（组织）分类与代码》标准（WS218-2002）等有关规定填写。各级卫生行政部门新颁发或校验《医疗机构执业许可证》中“执业许可证登记号”必须采用新的22位分类代码 3、附表1隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表1所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表1服务对象：填写要求同4。 6、附表1法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。 7、附表2在诊疗科目代码前划“√”方式填报。 8、附表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9、附表2只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表3在每项空格中填写相应项目的人数。 11、附表3-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 12、附表3-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。 13、附表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。 14、附表3-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表3-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。 16、附表3-2 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。 17、附表3-2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 18、附表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 19、附表5 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。 20、附表5 平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。 21、附表5 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。 22、附表5实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 23、附表5 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝