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ARDS六步法 四川大学华西医院 呼吸治疗师 ARDS病理特点 肺内肺 炎症因 肺毛细血管 外原因 子释放 通透性增加 毛细血管充血 第1-3天 第7-10天纤 肺泡内出血 肺水肿 维增生 蛋白渗出 进行性呼吸困难 顽固性低氧血症 肺顺应性降低 肺透明膜形成，肺间质纤维化 ARDS六步法 • 严重ARDS 的明确定义：Murray肺损伤评分3.0, 并且在实 施肺保护性通气策略的前提下出现下列任一情况：顽固性 的低氧血症（FiO280％时SaO290 ％并且持续1h以上）； 顽固性呼吸性酸中毒（PH7.10并且持续1h以上）；潮气 量4-6ml/kg时气道平台压持续升高30-35mmHg 。 3 ARDS六步法 ARDS六步法 • 六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重 程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张 等治疗措施。重症ARDS “六步法”将提高ARDS规范化治 疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。 步骤1——小潮气量通气 • 肺顺应性降低时，要增加通气量，必须增加PIP，发生肺 损伤的可能性增加。不增加PIP，通气量降低，PCO2增加。 • 刻意降低Vt ，限制气道压力，适当提高PCO2，称为PHC。 • PCO2控制在50-100mmHg，最好≤70-80mmHg 。 • 通常采用小潮气量通气和限制气道压实现： – Vt选择6-8ml/Kg – Pplat在30-35mmHg 以下 • 维持pH在7.25-7.35 。 • 主要影响心脑血管系统，影响颅内压。 6 步骤2a——适当的PEEP • 在ARDS ，单纯增加FiO2不但解决不了氧合的问题，过高的 氧浓度引起氧中毒反而加重肺损伤。此时应采用其他方式 改善氧合，以达到增加氧合，降低氧浓度的目的。PEEP是 行之有效的方式。 • PEEP 目的： – 增加功能残气量，提高氧合 – 是血管外肺水重新分布 – 使萎陷的肺泡重新开放并维持 – 改善通气血流比 步骤2a——适当的PEEP • PEEP设定的方法： – P-V 曲线 – “肺复张”后最佳PEEP选定 – PEEP-FiO2表 步骤2a——适当的PEEP • P-V 曲线：静态P-V 曲线 • 患者处于安静状态，痰液清理干净，用慢流速(1-10L)，逐步增 加潮气量的方法，注意测定在改潮气量下的Pplat ，绘制出P-V 曲 线。 • 有的呼吸机有专门用于绘制P-V 曲线的按钮，方便P-V 曲线绘制。 • 其他绘制方法较复杂。 • 正常人不存在低位拐点。 步骤2a——适当的PEEP • 可以根据P-V 曲线的拐点确定最佳PEEP。 步骤2a——适当的PEEP • 通过“肺复张”可以选定个性化的最佳PEEP。 • 所谓肺复张就是将有萎陷趋势的肺泡复张并在整个通气过 程中维持开放的方法。 • 一般用短时间高吸气压将肺泡强行开放，再降低吸气压至 安全水平的方式。 • 可以开放萎陷的肺泡，改善通气血流比，改善氧合，降低 FiO2。 • 减少肺泡吸-呼之间引发的剪切伤。 • 减轻肺水肿。 步骤2a——适当的PEEP •