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三维适形放射治疗(过程)流程 闫文明 郁志龙 张剑 内蒙古医学院附属医院放疗科 内蒙古 呼和浩特 010050 [摘要] 随着放射治疗学的发展,三维适形放疗(3DCRT) 在世界范围内已逐渐成为放射治疗的常规技术,它能使治疗区的形状与靶区的形状一致,从三维方向上进行剂量分布的控制,能提高局部控制率,减少正常组织的照射剂量,保证精确的体位固定技术、定位和重复摆位是实现3DCRT 的根本措施。本文通过在肿瘤治疗过程中的定位和摆位中遇到的问题进行了总结分析,目的是探讨在肿瘤的定位和摆位过程中应注意的问题,从而提高3DCRT 的定位和摆位精度。 [关键词] 三维适形；放疗；摆位 [中图分类号] R730.55 [文章标识码]A [论文编号] 1. 体位选择与固定 1.1体位选择 ：与常规X光模拟定位一样，CT模拟应当选择使患者感觉舒适、易坚持、易重复的体位。临床最常选择的体位是仰卧位，头颈部肿瘤双手自然下垂、头颈过伸至下颌骨下沿与床面垂直，胸腹部肿瘤考虑到可能采用左右侧野照射应将双手上举抱肘或握手柄。 1.2体位固定：头颈部固定常用热塑面罩，体部常用负压成型垫、体架+热塑体膜等。体位固定的关键是固定性好、摆位重复性好。故而必须对摆位的各个环节进行有效的质量控制。 2. 病人影像信息的采集— CT、MRI、PET 病人影像信息的采集的目的： ①获取病人信息②确定摆位标记③确定参考标记。 2.1 获取病人信息 2.1.1 扫描范围：考虑到采用非共面照射，CT扫描的范围应足够大，体部扫描的肿瘤前后各沿长4~5cm，脑部扫描时应包括整个头颅。 2.1.2 扫描层厚：根据病变大小，部位而异，一般头颈部肿瘤采用层厚3mm,体部肿瘤采用层厚5mm。 2.1.3 增强扫描：浓积在病灶及其同围的造影剂会对剂量计算产生影响，造成计算结果与实际放疗时的剂量分布之间的误差。 2.1.4 方法：把没有增强的CT和已强化的CT融合在一起。画病灶以增强CT为值，做治疗以未增强CT为准。 2.2 确定摆位标记 找3-5个体位固定不动的点，可以是骨性标记，记录其坐标值。 2.3 确定参考标记 2.3.1 固定参考系：固定头架上或埋在床里的N形线如图所示： 2.3.2 相对参考系：至少三个以上的点，用针或铅丝等做皮肤标记，作为参考标记点。位置选择遵从下列原则：①不因呼吸和器官及组织的运动而变化太大，在模拟机上、CT机上能显像。②对皮下脂肪层较薄的部位,体位固定器与身体形成的刚性较好,皮肤标记可设在体位固定面罩上（如头颈部肿瘤）。③对皮下脂肪层较厚的部位,设立皮肤标记使其位移最小 ( 如腹部肿瘤 )。④标记点离靶中心位置越近越好,内标记比体表标记引起的误差小。 2.3.3 注意的问题： ①校准激光灯的重合准确性。②皮肤上贴的标记物和所画的线要重合。③在加速器治疗摆位时，两侧参考标记 都要核对。 3. 射野等中心的确定与靶区及危险器官轮廓的勾画 射野等中心可自动设置或手动设置，同时根据肿瘤的多少及相互关系可确定一个等中心或多个等中心。 4. 靶区及危险器官的勾画 肿瘤体积（GTV）可根据CT、MRI、PET所采集到的影像信息进行确定；临床靶区体积－计划靶区体积（CTV－PTV）是GTV+边界（Margin）（治疗过程中靶区的移动和摆位误差在内的综合误差）。 在靶区及危险器官的勾画过程中需注意下列问题：当PTV与危险器官轮廓相互重叠的时候，可以适当缩小PTV或危险器官的体积。 在危险器官的确定上，为了确保危险器官实际受照剂量不超过剂量计算结果，危险器官要考虑器官的移动和摆位误差，加以一定的Margin。 5. 照射野的设计 首先，医生提出对靶区的剂量要求和危险器官的剂量限制；其次，物理计划师针对要求合理选择射线性质、能量、射野多少、入射方向、组织补偿等；一般头颈部肿瘤选择6MV X线，体部肿瘤选择15MV X线 5.1 布野原则：对单一肿瘤4-7个野即可；过多，正常组织受量大；过少，适形度不好。 5.2 适形射野边界的确定：在BEV窗口，射野边界与PTV边缘之间的宽度（block aperture margin)恰当选择。 射线能量越大所需aperture margin越小，头颈部肿瘤采用MLC所需aperture margin取3-5mm，体部肿瘤采用MLC所需aperture margin取5-10mm。一般头颈方向较前后左右要大些。 6. 三维剂量计算—数学模型的选择 三维计划常常提供了多种三维剂量计算模型，计算模型所考虑的修正因素越多，计算速度越慢，其计算结果与实际剂量分布越相符。 6.1 剂量分布显示 6.1.1 常用剂量分布显示和观察方式：横断面、矢状面和冠状