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臺北醫學大學暨附屬醫院聯合人體研究倫理委員會
TMU-Joint Institutional Review Board
計畫名稱: 執行單位:OOO醫院請註明全銜,註明後本括號請刪除 科部 電話:
計畫主持人: 職稱:
共同主持人: 職稱:
協同主持人: 職稱:
24小時緊急聯絡人: 手機: 受試者姓名: 性別:
出生日期: 年齡:
病歷號碼:
通訊地址:
電 話: 緊急聯絡人姓名/與受試者關係:
通訊地址:
電 話: 1.試驗/研究背景:
2.試驗/研究目的
3. 受試者納入與排除條件
納入條件
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