医院感染评审要点及注意事项--李卫光.pdf

医院感染评审要点 及注意事项 山东省立医院感染办 李卫光 我省评审分组安排 综合管理（管理、感染、药事、 财务等） 医疗管理 护理管理 评审方法 听取汇报 现场访谈 查阅资料 现场核查 个案及系统追踪 统计指标分析 评价标准 现场评价：50分 综合及专项检查：30分 社会评价：10分 医疗信息统计评价：10分 评审结论 三级甲等：75分以上 三级乙等：60—75分 不合格：60分以下 一票否决 提供虚假评审材料，伪造、涂改病历及有 关档案资料等弄虚作假行为的； 来信、来访反映重大违法乱纪行为，并提 供明确线索， 已经查实的； 以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备、 浪费资源的； 评审期过程中医院发生重大安全事故，出 现人员伤亡，造成较大社会影响的； 有其他严重违法、违纪、违规行为的 评审标准 条款设置：共设置7章73节378条标准与监 测指标。 第一章至第六章共67节342条636款（设重 点/核心标准48条，有★标志。其中医院感 染管理4条。 第七章共6节36条监测指标（其中医院感染 管理指标4条）。 PDCA循环管理法 PDCA循环管理法的特点： 大环套小环，相互促进且螺旋式上升。 检查结果判断 评审结果判定 项目 第一至六章各条款达到 其中48条核心标准达到 类别 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 检查注意事项 每条标准先按照C条款检查，若C有一条不合 格即判为D；当C全部合格后才能按B条款检 查，B全部合格后才能按A检查，若有其中1 条不合格，则返回上一等级。 现场评为D或与医院自查评定不一致，以现场 评定结果为准，但要有情况说明。 各专业组可从不同角度对同一科室检查，每 条碰头交流，评定时就低不就高。 双方对评定有不同意见时，需报主管部门。 评审在于细节管理，并非针对个别人员。 评审应符合统计学原则，小样本、多角度 对同一个问题进行检查如手卫生。 医院自评上报材料应认真准备，不能只标 ABC ，同时还要有文字说明材料。 若医院提供自评材料短期内变化较大或预 评发现自评结论偏高，建议延迟评审。 提前完善规章制度、职责、预案、流程等。 体现持续改进：制定时间，修订时间，新旧 版本。 资料准备有针对性，如多部门联合机制、多 重耐药菌管理联席会制度等。 各种材料要院科两级均有，不能相互代替。 质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。 资料分析有针对性、深入，图表。 留有原始底稿，体现可追溯性。 医院感染属于管理组，具体负责医院感染 管理和传染病管理相关内容的现场评价。 52个条款，其中核心条款4条。 检查人员：1--2人。 影响质量五种因素 人——操作者、服务者、家属 机——设施、设备、消防 料——耗材、药品、血液 法——制度、常规、指南 环——环境 检查科室：医院感染管理部门、口腔科门诊、 内科门诊、急诊科、儿科门诊、检验科细菌 室、发热门诊、内镜室、手术室、产房、ICU、 NICU、供应室、医疗预防科、普通病房、医 疗废物暂存地、污水站等。 医院感染管理委员会 评审要点：医院感染管理委员会文件人员 组成、工作制度、职责、会议记录，并将 医院感染管理纳入医疗质量管理目标。 访谈人员：院长或分管院长、医务、护理、 门诊、总务、设备、药剂等部门负责人及 其它委员会成员等。 医院感染管理 医院感染管理委员会会议（1次/半年） 定期召开专题会 专职人员配置满足临床需要（1人/250床） 培训相