圣余医案白话讲解案例.pdf

根尘老师讲圣余医案 第一讲咳嗽类2010 年10 月22 日案例 民国时一两=31.25 克，一钱=3.125 克，一分=0.3125 克 一案： 某，胃不利，咳痰多，气紧，稍食多即不消化。 枣皮三钱，法夏三钱，白术五钱，葶苈三钱，生黄芪一两，细辛八钱，五味二钱，故纸五钱，砂仁二 钱，怀药五钱，厚附片五钱，生姜五钱。五付。 气紧，紧为寒。胃不利，相当于中土不运的痞证，泻心汤证一类。中土不运，所以胃不利，土壅生湿， 阳虚外寒，所以咳嗽痰多。食多土壅自然病重。这种病，多见于平素阳虚体弱，饮食不当后感触风寒。有 阳虚外寒。法当运中解表。所以总体用药，运中化痰，温阳解表。这种情况，处理的关键，一是运转中 土，一是宣通左路以散寒，麻附辛和平胃散合方是对证的思路。 书中也是这个意思，但用药更周全，患者必然体质较虚，所以黄芪、细辛、附子温通左路，法夏、白 术、葶苈运中涤痰，又加上了枣皮 （山茱萸）、五味、砂仁、故纸，顾护肾气，防止发散太过，加怀山药 养中土，防伤阴津。生姜化中土痰湿兼解表。这个患者貌似乡下老人，钱不多，体质虽弱，但不至太差， 所以用怀山而不用人参。 方中没有用消导通下之品，而佐以大量顾护肾气之品，说明正虚明显。萸肉固脱之功，很好的。第一位药 用枣皮，说明顾护阳气脱散的意识很强。左路升散，是为了升已而降，不 升出去不管了。所以附子量最 大，但是不是君药，君药是枣皮和葶苈，是让阳气回头的药。 从这个案例，我们主要学习先师知散知藏，并重运中的治疗思路。这与黄元御先生的思想是一致的。火 神源头并非一味温阳宣散。 二案： 某，久咳不已，痰多，胃不利，一咳小便即下。 上桂二钱，法夏五钱，广皮三钱，苏子二钱，薄荷八分，白术一两，茯苓三钱，细辛一钱，枳壳八分， 熟地五钱，黑豆八钱，五味三钱，生姜三片。五付。 久咳不已，必气虚。痰多，胃不利，中土素虚，痰浊内盛。一咳小便即下，肾气已不固。此肾虚咳嗽兼 中土不运。肾气已现脱证，治疗尤当注意固摄肾气。 熟地五钱，黑豆八钱，五味三钱，这三味药是取效的关键。君药黑豆八钱，肾气得固，然后一气周流有 动力，驾驭运中化痰药， 决久咳问题。上肉桂、细辛各少量，鼓动肾气升动，走左路，薄荷、枳壳轻轻 升降宣散气郁，余药运中化痰。白术一两，固护中土且健运中焦，一举两得。此方以固摄运转为特色，些 许升散药为促进一气周流，非 表散寒。 临证用药方向，以患者虚实为用药依据。虚散则收摄，郁聚则发散。此患者若用大量附子宣散流通，也 可暂 见效。但是根基无多，必不耐散，两剂附子，估计就会出现阳脱危象。久咳患者，非急症，乃久 虚，须缓缓补养运转。比方主药白术、黑豆，相对性平，偏于养。久病肾虚，宜养，种子类最适宜，不宜 附子类宣散。这是这个案例，我们要学习的地方。 第三案 某，咳嗽痰多，周身麻木，四肢无力。 桔梗二钱，百部三钱，白术五钱，生姜三钱，生栀子五钱，沙参八钱，独活一钱，桂枝二钱，枳壳八 分，薄荷一钱，大力二钱，连翘三钱，紫苏二钱。三付。 1 / 41 这是一个实证患者，这个方子化痰流通为主，没有任何治疗周身麻木，四肢无力的药。周身麻木，四肢 无力，是中土痰阻，一气不得畅达周身所致。脾主四肢，所以化痰自愈。 大力是牛蒡子，牛蒡叶子长得像牛耳朵，根象牛尾巴，力气都很大。先说一下栀子，栀子敢用五钱的不 多。山栀子性寒气清，善清心肺间郁热，五脏郁热都可用。中阳虚的禁用，容易导致腹泻。独活比当归劲 大，更偏散，当归略偏补。独活主要是散风寒用的，当然也 辅助宣达治疗四肢麻木。沙参润养而不腻， 防化痰伤阴。 用药，前面主要化痰，后面兼顾轻轻解表。此患者必然体质尚好，素体土盛多痰，一旦微感风寒，则痰 聚嗽甚，气郁成火，所以才有栀子五钱之用。估计患者是个大胖子，老财主之类。开了三副，不算多，再 开方估计不会用这么多栀子了。 这个案例，我们学习，实证宜泻。还有，有钱人也不 随便用参茸。 第二讲咳嗽类2010 年10 月29 日案例 一案 某，咳嗽不卧，腹胀，小便不利。 五味二钱，干姜三钱，生白芍八钱，茯苓五钱， 仁二钱，法半夏三钱，桂枝三钱，木通三钱，石膏三 钱，桔梗一钱，生姜三片。三付。 此水停中下焦致咳。 腹胀，小便不利，水停下焦。木通，白芍通之。不卧，水停中焦，胃不和则卧不安。茯苓，法夏运泻。 咳嗽，浊阴内阻，气不得降，木气冲击为咳。白芍， 仁泻肺气。水湿阴邪，须温化，干姜