如何正确认识肺复.pdf

如何实施肺复张 —理论到实践的探索 桂林医学院附院 肖军 肺复张的概念 肺复张（RM）通常被定义为动态的，目 的性明确的，短暂的通过增加跨肺压以开 放闭陷肺单位的一种方法。此方法通常通 过气压变化来施行，在施行此法的过程中， 复张通常沿着整个压力容量曲线进行。但 RM也可通过改变胸廓弹性、增加自发呼 吸的活动及体位的改变来完成。 为什么要做肺复张呢？ 肺保护通气策略是目前处理肺 损伤的主要通气策略。然而，此 策略的主要危险是易导致肺通气 单位闭陷，特别是在PEEP较小 的情况下。因此，肺复张手法作 为一种重要的辅助手法常被应用 于此通气策略中。 RM的目的 RM的目的是使参与气体交换的肺 泡数量达到最大，特别在肺的远侧 及在肺的依赖区并降低肺不张的区 域。 理论基点 ◆ 反转肺不张可降低肺泡周期性开放及关 闭的损伤，即降低因肺单位物理特性不均一 性所致剪切力引起的损伤。 ◆在ARDS早期，在可承受的临床代价范围 内，大多数闭陷的肺单位可被反转，且这些 通气的肺单位可得到更好的保护。 ◆我们知道：一个过度充气的肺单 位及邻近闭陷肺单位之间的肺组 织承载着一个远大于跨肺压的应 力。而这种应力反复发生作用的 频率一天可达到20000-40000次。 ◆如果在肺泡水平肺的容量完全处 于不均一性的情况下，使肺泡复 张的局部应力可超过 2 100dyn/cmH2O . ◆此外，在潮气量已事先设定的情况下， 随着肺复张所导致的通气容量增加，可降低 潮气量与FRC牵拉比值相关的呼吸机所致通 气损伤。 ◆然而，RM也可使通气肺泡过度扩张并加 重呼吸机VILI 。 ◆Moran发现一半病人做了RM后，肺部顺 应性无改善，也许反映在肺泡水平的肺单位 未得到复张。 以Gattinoni为代表的传统理 论认为：肺损伤时，肺水肿 导致肺的重量增加。作为一 种结果，肺的依赖区受到增 加的重力压缩，大部分肺单 位塌陷。 ◆然而，损伤肺的形态并不仅仅是 闭陷一种形式。Hubmayr用肺实质 标示技术来对损伤肺空间及瞬间的 形态学改变做了定量描述。 ◆Hubmayr发现：水肿液和泡沫可 聚集在损伤区的肺泡中。或换句话 说，损伤区的肺泡并不总是闭陷的， 也可以以充满水肿液和泡沫的形式 存在。 肺复张的实施对象 ◆主要是肺损伤及ARDS病人，肺复张的其余 适应对象包括：麻醉后肺不张、重症呼衰病 人吸痰术后、术后通气、气插及其余引起低 氧的病因，如心衰。 ◆一些本身没有肺部疾病的人可受益于RM。 一些胸廓弹性阻抗增高的病人，如特别肥胖 及有大量腹水易发展形成肺不张。做腹腔镜 手术的病人，施行RM，可改善病人的氧合， FRC及胸廓弹性。 肺复张有那些主要方式 ●基于气道压基础上的方式 ◆叹气呼吸 ◆CPAP法 ◆常规RM+PEEP逐步降低以确定最佳PEEP 法 ◆MRS法 ●通气模式 ◆气道减压通气 ◆高频震荡通气 这些非传统的通气模式可提高平 均气道压，促进肺复张，改善病人 氧合。 气道压力释放通气（APRV ）的定义 • 时间触发，压力控制，时间切换型通气模式 • 患者可在一较高CPAP水平上自由呼吸，气道内压 力间断、短暂地释放至另一较低压力水平 APRV压力、流速波形图 ●胸廓弹性改变对肺复张的影响 ◆肺复张（RM）是通过短暂增加跨肺压 以开放闭陷肺单位的一种方法。而胸廓 弹性阻抗对跨肺压有决定性的影响。 ◆另外，胸壁弹性阻抗改变在危重病人 很常见。 ◆所施加的气道压力部分用来扩张肺， 部分用来扩张胸廓。 ◆如果胸廓是柔软的，则分配产生驱 动胸廓的胸膜腔压将较低，反之，胸 廓较僵硬，则需要较高驱动胸廓的胸 膜腔压。 胸廓弹性与呼吸系统总弹性的比值。在 正常情况下，在肺处在功能残气量这个基 位时，这