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从两例手术部位感染 看清洗质量的重要性 南充市医院感染质量控制分中心 南充市中心医院 谢 娟 事件回顾 基本情况 2010年7月11日我院胸外科2例自发性气胸 病人进行胸腔镜手术后相继出现发热 （体温 0 38.5 C以上） ，切口红肿、有脓性分泌物。 （胸腔镜及其附件采用广州汇日牌 “内镜灭菌器”灭菌） 调查情况 7月1日-14日共有3位病员进行胸腔镜手 术，有2位病员手术后一直发热，病员朱××、 罗×× ，年龄分别为16岁、19岁，入院诊断为 自发性气胸，于7月11日先后进行胸腔镜手术， 0 术后持续发热，体温38.5 C以上，白细胞总数 和中性粒细胞均增高，切口红肿、有脓性分泌 物，判定为手术部位感染。 查找并分析感染原因 对2位病员的切口分泌物进行培养 ，结果均为 铜绿假单胞菌生长，且药敏谱一样 手术室内镜灭菌器7月5日生物监测合格（菌片 为枯草杆菌黑色变种芽胞）。7月15日再对内 镜灭菌器进行生物监测，监测结果合格 查找并分析感染原因  对手术室空气、物 体表面、医务人员 的手、消毒液等进 行了采样检测，检 测结果均合格 查找并分析感染原因  胸腔镜按常规灭菌后进行采样 ，采取6个样本 ， 在2件未拆卸部位的器械上检出铜绿假单胞菌生 长 ，且药敏谱与2位感染病员相同。 查找并分析感染原因  对腔镜器械清洗的整个流程进行了追踪 ，发现 工作人员在清洗过程中可拆卸的部分没有拆卸 到最小单位进行清洗 ，当时高度怀疑本次感染 可能和器械的清洗不彻底有关。 综上所述，基本确定引起两例手 术部位感染是因为胸腔镜没有拆卸到 最小单位清洗 ，影响清洗质量 ，从而 导致了灭菌失败。 控制措施 1、在进行流行病学调查的同时采取医院感染控 制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。 2、向分管院领导汇报。 3、积极治疗2位病人，于7月26和30日痊愈后先 后出院。 4、在未查明感染原因前暂停胸腔镜手术。 控制措施 5、加强了《内镜清洗消毒技术操作规范》的学习。 6、改变了硬式内镜的灭菌方法 7、对可拆卸的部件拆到最小单位进行清洗、灭菌后 再次采样 ，结果均合格。 控制措施 8、增加内镜灭菌器生物学监测频率为每周一次， 同时加强灭菌后内镜的监测。 9、增添超声清洗机。 效果评价 通过及时查找感染原因，采取有效的控 制措施，积极治疗病人，把对病人的损失 降低到了最小程度，一周后恢复手术，观 察半年未在发生此类手术感染。