严重感染机械通气患者容量反应性动态评估.docVIP

严重感染机械通气患者容量反应性动态评估Rivers［1］提倡早期目标指导的容量复苏，但Monnet和Teboul［2］研究表明，约50%的重症患者对于液体治疗没有反应性，输液反而会加重组织的水肿和缺氧。目前常用的压力参数中心静脉压（central venous pressure，CVP）、肺动脉嵌压被证实不能准确反应心脏前负荷［3］。容量参数胸腔内血容量指数（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、全心舒张末容积指数也不能用来准确评估患者容量反应性［4］。而有研究提示被动腿抬高试验（passive leg-raising test，PLRT）［5］与动态参数脉压变异（pulse pressure variation，PPV）和每搏量变异（stroke volume variation，SVV）能帮助临床判断患者是否需要补液治疗［6］。本研究旨在比较用静态参数CVP、ITBVI和动态参数PPV、SVV、PLRT反映严重感染患者容量反应性的准确性。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2009年6月至2012年3月入住本院重症医学科的严重感染患者52例，男32例，女20例，年龄63.6±8.3（42～75）岁。入选标准：（1）诊断符合2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS对严重感染和感染性休克的诊断标准［7］；（2）气管插管机械通气；（3）经液体复苏治疗后，仍存在组织低灌注表现（肢端冰冷、少尿、持续性高乳酸血症等）。排除标准：（1）既往存在心功能衰竭病史；（2）心律失常；（3）肺动脉高压；（4）存在中心静脉置管或者股动脉置管禁忌者。 入选患者参照严重感染和感染性休克指南给予脓毒症集束化治疗。给予芬太尼0.4～2 μg/（kg·h）和咪达唑仑（0.04～0.2 mg/（kg·h）使患者处于镇静状态，无自主呼吸。同时给予呼吸机控制呼吸，潮气量在6～8 ml/kg，呼气末正压在5～12 cmH2O（1 cm H2subO=0.098 kPa）。本研究经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者和家属的知情同意。 1.2 PLRT［8］ 患者处于平卧位，稳定5 min后测得基础CI，然后抬高双下肢到45°，2 min后测得抬腿后心脏指数（cardiac index，CI），如CI增加值≥10%，定义为PLRT阳性，＜10%定义为PLRT阴性。 1.3 容量负荷试验 PLRT完成后行容量负荷试验。30 min内经中心静脉快速输入6%羟乙基淀粉（万汶，Frenseniu公司，法国）250～500 ml，输液期间患者的血管活性药物、镇静镇痛药物剂量、机械通气参数保持不变。将容量负荷试验后心脏指数（cardiac index，CI）增加值（ΔCI）≥10%定义为液体反应阳性，为有反应组；＜10%定义为液体反应阴性，为无反应组。 1.4 监测指标及方法 所有患者容量负荷试验前后均进行血流动力学监测。各血流动力学参数在患者平卧位时取得。（1）采用Philips MP60心电监护仪持续监测患者生命征。（2）经颈内静脉或锁骨下静脉置入双腔深静脉导管（Arrow公司，美国）监测CVP。（3）PiCCO监测方法：患者取平卧位，经股动脉置入PiCCO导管（Pulsion，德国），连接PiCCO监护仪。心率（HR）、平均动脉压（MAP）和CVP由Philips监护仪读取。ITBVI、SVV、PPV和CI通过热稀释法，经快速连续3次推注冰盐水（T＜4 ℃）15 ml，由PiCCO监护仪测得，取平均值。 1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s ）表示，组间比较采用独立样本t检验，变量相关性采用Pearson相关分析，用受试者工作特征曲线（ROC曲线）分析CVP、ITBVI、SVV、PPV、PLRT与容量反应间的关系，以P＜0.05为差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者一般情况的比较 两组的年龄、APACHEⅡ评分、容量负荷试验的输液量，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。 2.2 患者容量负荷试验前后血流动力学的比较 两组患者输液前HR、MAP、CVP、ITBVI、CI比较，差异无统计学意义，但有反应组的PPV、SVV高于无反应组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。两组患者输液后HR、MAP、CVP、ITBVI、PPV和SVV比较，差异无统计学意义，但有反应组CI高于无反应组（P＜0.01）。见表2。 2.3 患者容量负荷试验前后血流动力学参数变化值的比较 两组患者容量负荷试验前后，ΔCVP差异无统计学意义；但ΔITBVI、ΔPPV和ΔS