《三基培训》头痛鉴别诊断.ppt

头痛诊断治疗思路; 头痛(headache)是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛 (眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线以上);? 功能性或精神性疾病, 如紧张性头痛;? 颅内痛敏结构受刺激\压迫牵张 ? 头颈部肌肉持续收缩 ? 颅内外动脉扩张\收缩移位 ? 脑神经颈神经受压\损伤\化学刺激等;①颅内痛敏结构;②颅外痛敏结构;头部痛敏结构 ; 继发性头痛 外伤\感染\肿瘤等所致;国际头痛协会 (2003) 分类;问诊;头痛发作时减轻终止症状;头痛诊断治疗的思路;（一）血管性头痛;(二)紧张性头痛(肌肉收缩性头痛);自发性蛛网膜下腔出血(SAH);蛛网膜下腔出血;蛛网膜下腔出血;图 CT显示SAH脑池内高密度影;2. 若CT不能确诊SAH, 可腰穿CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高;3. DSA可确诊SAH, 需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环 血管痉挛等; 发热\头痛呕吐 癫痫发作: 全身或部分性发作 精神症状: 淡漠\欣快\烦躁不安\视或听幻觉\虚构 智能障碍: 定向力\记忆力\计算力\理解力\认知力 等减退或丧失 局灶神经组织损害症候: 失语\偏盲\偏瘫\脑神经 核性麻痹肌张力增高等 颈强\脑膜刺激征(+);病毒性脑膜炎(Viral Meningitis); 局灶性低密度区 散布点状高密度 (颞叶常见);额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶;结核性脑膜炎;2. 合并症 脑积水\颅内压增高 眼肌麻痹 去脑强直发作\去皮质状态;新型隐球菌脑膜炎; 明显的颈强 Kernig征;1. CSF 压力正常或 ? 淋巴细胞数 ? 蛋白含量 ? 糖 ?; 反复发作的一侧两侧搏动性头痛 临床常见的特发性头痛;(1) 遗传: 约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式;(2) 内分泌与代谢因素: ? 女性易患, 常始于青春期 ? 月经期发作加频, 妊娠期绝经后发作减少\停止 ? 5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生 ;(3) 某些食物可诱发 ? 奶酪(含酪胺) ? 热狗熏肉(含亚硝酸盐防腐剂) ? 巧克力(含苯乙胺) ? 谷氨酸钠(味精) ? 红酒葡萄酒;(1) 传统血管学说 ? 偏头痛先兆症状--颅内血管收缩 ? 头痛--颅内\外血管扩张;(2) 神经血管假说： ? 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 ? 刺激导水管周围灰质中缝背核可产生偏头痛 ? 中缝背核是5-HT受体高聚集区, 可能是偏头痛 发生器 ;(3) 5-HT能神经元异常学说: (是神经血管假说的补充) ? 许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂激动剂 ? 急性发作期血小板中5-HT↓, 尿中5-HT↑ ? 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 ? 睡眠可减少5-HT神经元点燃, 终止发作 ? 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT 受体激动剂水平降低 ;疼痛传导的抑制机制(Inhibition of pain transmission);1. 有先兆的偏头痛(migraine with aura) --典型偏头痛(classic migraine);1. 女性占2/3以上, 10岁前\20岁前\40岁前发病分别 25%, 55%, 90% 2. 大多数患者有偏头痛家族史 3. 发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠), 10%的患者有视觉其他先兆 4. 发作频度不等, 偶有持续性发作病例 ;有先兆偏头痛的临床表现;1. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura) ;1. 有先兆的偏头痛;(2) 头痛期: ? 先兆症状同时或随后出现一侧颞部眶后搏动性头痛, 全头痛\单双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 ? 伴恶心\呕吐\畏光畏声\易激惹\疲劳感等 ? 颞动脉突出, 活动头颈部头痛加重, 睡眠后减轻 ? 发作时间多为2h~1d, 儿童持续2~8h ? 频率不定, 50%以上不超过1次/week ? 女性在妊娠第2周或第3季度绝经后发作常缓解;(3) 头痛后期 头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力食欲差等, 1~2d即可好转 ;? 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% ? 无典型先兆, 常见双颞部眶周疼痛, 可为搏动性 ? 发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可