《伤寒论》中表证相关.ppt

《伤寒论》中的表证相关理论及其临床指导意义 肖相如 北京中医药大学 　一　表证的定义 　表证，是寒邪侵袭肌表，束缚卫气所导致的临床证候。 　表证是伤寒的初期阶段，《伤寒论》中的太阳病就是表证。《伤寒论.辨太阳病脉证并治》是我们现在研究表证的文献根据。 　二　表证的特征 　太阳病的提纲条文是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。 　其中“恶寒”是表证的特征。 　“有一分恶寒，必有一分表证”。　“有一份恶寒，才有一份表证”。 　“恶寒”的形成机理是寒邪束表，卫气被遏，卫气不能发挥温分肉的功能所致。 　“恶寒”的特征是病人感觉怕冷，不为加衣被或烤火所减轻。 　寒性收引、凝滞，只有寒邪才能束缚肌表，引起表证。 　根据这个定义，临床上不可能有其他原因导致的表证，特别是不可能有所谓的“风热表证”。 　三　表证的性质 　根据上述表证的定义分析，表证的病因是寒邪侵袭肌表，损伤卫气，故其性质属寒，按八纲辨证归类为表证、寒证、实证。 　四　表证的分类 　根据是否“汗出”将表证分为表实证和表虚证，即太阳中风和太阳伤寒，亦即麻黄汤证和桂枝汤证。《伤寒论》中第2条是中风提纲，第3条是伤寒提纲。 　第2条：“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”； 　第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。 　五　表证的兼挟证 　表证可以单独存在，也可以和其他证候相兼出现，如兼里热、兼水饮、兼阳虚等，根据临床表现进行判断。 　以表证为主的兼挟证，其中中风的兼证如桂枝加葛根汤证、桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝新加汤证等；伤寒的兼证如葛根汤证、大小青龙汤证等。 　 　表证和其他经病的兼挟证，即表证和其他经病相兼出现，如柴胡桂枝汤证即是中风和少阳病的兼挟证、桂枝人参汤证即为中风和太阴病的兼挟证、麻黄细辛附子汤证即为伤寒和少阴病的兼挟证等。 　　 　六　表证的治法 　根据《内经》“其在皮者，汗而发之”的原则，表证的治法是发汗解表。伤寒表实证用麻黄汤发汗解表，宣肺平喘；中风表虚证用桂枝汤解肌祛风调和营卫。 　第35条：“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之”； 　第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。 　七　表里先后缓急治则 　表证和其他证候的兼挟即表里同病，其治法应遵循表里先后缓急的原则，这在《伤寒论》中体现的很充分。一般而言，表里同病以表证为主，里证不急不重者，应先解表，或以解表为主；里证急重者则应先治里，或以治里为主。 　 　如106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。所主治的蓄血证，因为蓄血不急不重，兼有表证时要求先解表。 　124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”抵当汤所主治的蓄血证，因为蓄血急重，即使有表证也要先治蓄血。 　（92）“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。” 　本条则是表证兼里虚寒证时的先后缓急原则。 　问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（183） 　问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（184） 上二条是阳明病里热为主，兼有轻微表证，所以此时的表证是不须要治疗的，也是不能治疗的。相似的例子还有温病中的春温，流行性出血热时兼表证。 表里先后治法归纳 　　　　　　　表证――汗法（44、45、90） 　　　单纯　　　　　里热实――清下法（90） 　　　　　　　里证 　　　　　　　　　　里虚寒――温法（323） 　　　　　　　　　　　　里实未成（36、235） 　　　　　　先表后里 　　　表　　　　　　　　表证为主（276、36 　　　里　　　　　　　　正虚已甚（91、92、364、372） 　　　同　　先里后表　　里实已甚（124） 　　　病　　　　　　　　素虚外感（102） 　　　　　　　　　　　　表里均衡（40、41、146、301） 　　　　　　表里同治　　侧重治表（38、39） 　　　　　　　　　　　　侧重治里（163） 　附案例： 　1　表证水肿案 　2　出血热兼表证案 　附： 　《金匮》卒病痼疾治疗原则 　脏腑经络先后病脉证并治篇第十四条：夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾